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眼睑下垂精要
发布时间：2015-02-07浏览：824次
平视时上睑遮盖角膜上缘2 mm以上者谓之上睑下垂，多是由于动眼神经或提上睑肌发育不良，外伤性的动眼神经麻痹，交感神经支配Muller肌受损，重症肌无力，瘢痕增生，纤维瘤等导致的机械性运动障碍。上睑下垂手术矫正的医学目的是提高下垂的上睑，恢复正常的睑裂高度，使视轴摆脱下垂上睑的干扰，防止弱的发生。视治疗手术方法很多，但没有一种术式能适用于所有上睑下垂者。随着患者对手术效果的要求也不断提高，要求医生一定要根据患者年龄、提上睑肌肌力、上睑下垂程度以及结合术者经验，做出客观仔细的术前检查来选择适当术式，以达到最佳矫正效果。重睑不宜过宽，避免术后眼睛外观过于夸张。缝合时要注意肌力的平衡，避免3点提升力量不均引起的上睑弧度不匀称。做额肌瓣悬吊手术时，切忌手术操作粗糙，术中止血要彻底，以免出现额部血肿。缝合皮肤切口时，要拉紧皮肤，以睫毛略向上翘为准。患者术前可以全面做视力、眼压、裂隙灯、直接检眼镜、散瞳眼底彩色照相、眼B型超声、泪膜破裂时间(BUT)、基础泪液分泌试验(SIT)及上睑下垂程度测定，其中上睑肌力是测定的关键，方式是按住眉弓固定额肌后，测定尽量向上看，和向下看的眼睑移动差值正常为8mm。
目前手术方法可归纳为四大类：
(1)缩短或增加提上睑肌力量的手术，如提上睑肌缩短术或前徙术。对于提上睑肌力大于5 mm的中度上睑下垂患者，提上睑肌缩短术的矫正效果更佳，更符合生理功能，外观较自然灵活，上睑迟滞现象和闭合不全度小，眼睑回落量小。对于提上睑肌力量在8 mm以上的轻度上睑下垂患者可采用提上睑肌腱膜折叠术，手术操作简便，损伤小，术后重睑自然，闭合性好。术中要最大程度防止结膜撕裂，结膜脱垂。
附：提上睑肌手术操作过程。 切开上睑皮肤，分离暴露睑板面，切口上唇缝线向上牵引，可见睑板上2／3提上睑肌附着面，沿此表面向上分离6-8 mm可见眶隔膜与提上睑肌的凹沟，不打开眶隔膜。翻转上睑，于穹窿部结膜下注入麻药0．5 ml，使之与Müller肌（睑板张肌）达到“水分离”，上睑缘处皮肤做一牵引线向下牵拉，沿睑板上缘分离并剪断提上睑肌，宽度12～15 mm，沿此宽度向上分离提上睑肌、Müller肌与结膜组织，分离至穹窿部与球结膜反折处，形成一提上睑肌复合瓣，沿眶隔膜后壁继续向上分离提上睑肌至节制韧带，距睑板上缘上12～15 mm的提上睑肌腱膜上预置一组10 mm长牵引缝线，于线前剪断提上睑肌腱膜及Müller肌。于上横韧带下分离提上睑肌腱膜及下之穹窿结膜至最大限度为止。剪断提上睑肌两侧节制韧带，牵拉提上睑肌，切除提上睑肌15—20 mm，在相应位置做三对肌肉缝线，与上横韧带缝合以活结固定在睑板上，观察上睑缘高度、弧度及重睑形态，满意后结扎缝线并缝合皮肤切口，向下牵拉上睑闭合睑裂。术毕结膜囊内涂抗生素眼膏，无菌敷料加压包扎固定1天。术后每日换药并抗炎、对症处理，5-7 d后拆线，局部应用抗生素眼液，每晚涂抗生素眼膏直至眼睑闭合良好。
(2)借用额肌力量的手术，如传统的Friedenwald—Guyton手术、阔筋膜悬吊术或额肌瓣悬吊术。此例手术适用于肌力＜3mm患者。额肌瓣具有神经支配及血液供应，利用额肌收缩抬高眼睑，增加了眼睑活动度和自然度，效果持久稳定；缺点是操作复杂，手术时间较长，制作额肌瓣时出血多，易损伤支配额肌的神经和血管；上睑因有额肌瓣存在，有时显得臃肿欠美观。
(3)借用眼轮匝肌力量的手术，如眼轮匝肌叠扎术，这类手术矫正效果差，并发症较多，易导致上睑迟滞、上睑外观饱满臃肿，临床上已较少应用。(4)借用上直肌力量的手术，因影响上直肌功能，远期效果差，并发症多，可产生暂时性或永久性隐斜，现已基本被淘汰。
提上睑肌缩短术矫正先天性上睑下垂，即使一个经验丰富的眼科整形医生，也很难做到每个病人术后外观都完美，术后欠矫是常见的并发症。对于提上睑肌力大于4mm的患者，可再次行提上睑肌缩短术。然而首次手术和再次手术是有所不同的。手术时，若提上睑肌力为5-6mm，应该使上睑缘较健侧高3-4mm，因为术后上睑缘一般会下降3-4mm；若提上睑肌力为7-9mm，应该使上睑缘较健侧高2-3mm，因为术后上睑缘一般会下降2-3mm。
上图为患者术后一年追访。