一、诊断思路

1.病史要点   患者多有在膝关节屈曲位突然旋转受伤，伤后立即出现疼痛，可伴有膝关节肿胀，但休息后症状能缓解。如未采取适当的制动治疗，膝关节肿胀，疼痛可持续数周。但有些患者没有明显的扭伤史，特别是老年患者，有些患者膝关节肿痛不明显，多诉有膝关节弹响或交锁，交锁时膝关节出现疼痛，常需晃动关节才能解除交锁。膝关节疼痛是半月板损伤的典型表现，另一个典型表现则是患者膝关节活动时，突然感到肌肉无力，不能控制关节，表现为要跪倒的姿势。

2.查体要点

（1）关节间隙压痛：关节间隙半月板位置的局限性压痛是重要体征。

（2）McMurray征阳性：患者平卧位，检查者一手握足跟，使膝关节达到最大屈曲位，然后外旋外展小腿，将膝关节伸直，同法再内旋内收小腿并渐伸直膝关节，如果出现疼痛或者弹响为阳性。

（3）股四头肌萎缩。

（4）单腿下蹲试验阳性。

（5）过伸过屈试验阳性。

3.辅助检查

（1）常规检查：常规摄膝关节正侧位X线片，髌骨切线位片对鉴别诊断有参考价值。MRI是诊断膝关节半月板损伤的可靠影像技术，具有敏感性高，假阳性、假阴性率低，不需介入关节等优点。

（2）特殊检查：膝关节造影只有在特殊情况下运用，目前，临床上已很少运用。CT扫描对半月板损伤的诊断意义不大。

4.分类

（1）纵裂：指半月板裂口与半月板纵轴平行的撕裂。

（2）水平裂：指半月板裂口与半月板表面相平行的撕裂。

（3）斜裂：由内侧游离缘斜行走向半月板体部的全层撕裂。

（4）活瓣状裂：有一部分非全层的斜裂形成舌状，或在股骨面上、活在胫骨面上、或向前反折或向后反折形成活瓣状撕裂。

（5）横裂：是指裂口的方向与半月板纵轴相垂直，呈放射状，从游离缘裂向滑膜缘。

（6）复合裂：指上述两种以上撕裂同时存在的一种损伤类型。

（7）退行性变性撕裂：这种撕裂表现为明显的不规则性，往往见于老年骨关节炎的患者。

5.诊断标准

（1）患者多有膝关节扭伤史，有时有嵌顿史或打软腿。

（2）局部关节间隙有压痛，股四头肌萎缩。

（3）特殊检查试验阳性，McMurray征阳性，单腿下蹲试验阳性，过伸过屈试验阳性。

（4）X线未见异常，MRI可以提示半月板损伤。

6.鉴别诊断

（1）髌骨关节炎：有时有外伤史，膝关节有广泛压痛，有打软腿病史，X线片及MRI显示髌骨软骨有损伤。

（2）滑膜嵌顿综合征：有外伤史，膝关节间隙有压痛，McMurray征阳性，但MRI未见明显半月板损伤。

二、治疗

1.保守治疗   对于半月板损伤，如果损伤区域在红-红区或红-白区，患者因对手术有顾虑，可采取保守治疗，以休息、适当的功能锻炼为主，部位负重，1个月后逐渐负重。由于关节镜技术的发展，关节镜手术后治疗效果好，对患者创伤小，恢复快，故目前多主张进行关节镜手术治疗。

2.手术治疗

（1）治疗原则：尽可能保留稳定的半月板组织，尽可能进行半月板修补，对修补困难，可进行半月板部位切除或半月板全部切除。

（2）手术方式

A半月板切除手术：传统方法对半月板损伤采用膝关节切开，半月板全部切除，对膝关节创伤大，恢复慢，日后出现骨关节炎可能性大，目前已弃用，被关节镜手术所替代。

B关节镜手术：关节镜手术包括半月板缝合、部分修整、半月板全切，对半月板周缘血运区直径3mm范围内的垂直纵向撕裂，红-白区的某些撕裂伤，可在关节镜下进行缝合修复；对半月板局限性撕裂，半月板周缘组织结构稳定的纵裂、斜裂、横裂和活瓣样撕裂，可采用半月板部分切除；对于大的纵行撕裂不适于缝合、多发性半月损伤、缺乏稳定的近边缘的半月板损伤、大的斜裂可采用半月板全切术。

三、预后评价

半月板损伤的主要并发症是关节内缝合的半月板不愈合，保留的半月板组织的不稳定和医源性创伤性关节炎。因此，只要严格的掌握保留、缝合半月板的手术指征，熟练掌握关节镜手术，减少术中损伤，术后绝大多数患者可以获得很好的治疗效果，可以获得一个无痛、无关节功能障碍的膝关节。

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��，因其可妨碍愈合，使用螺钉或支撑钢板固定，修复切开的髂胫束和半月板附着点。

 

c混合型骨折采用外侧直切口显露，切除半月板前角附着点，以翻开书本方式分开前侧骨折线，即可见到被压缩凹入的骨折块，直视下复位，充填植骨后再复位劈裂骨折，以支撑钢板内固定，修复半月板前角附着点。

d双踝骨折采用外侧直切口，切除半月板前角附着点以显露外侧平台，在胫骨内侧缘关节水平以远做纵行小切口，显露内踝骨折，复位后使用骨栓或螺钉、支撑钢板内固定；亦可使用膝正中切口显露，断开髌腱直视下做双踝的复位，以单侧或双侧支撑钢板固定。此切口显露虽好，但切断髌腱必须修复，术后需长期制动，影响关节功能的恢复。

e踝间刺骨折可合并于胫骨平台外翻型或垂直型损伤，亦可单独发生。前者于处理平台骨折时一并处理，后者可做髌旁内侧切口显露，以丝线或钢丝通过骨髓道固定于胫前，注意是否有内侧副韧带损伤同时存在，如有应同时修复，石膏制动8周。

f后交叉韧带附着点撕脱骨折移位明显者应及时手术，超过2周者复位困难。切口选用膝后侧波状切口，沿腓肠肌外侧头的内缘分离即可见到移位的骨折块，因骨折块一般较小，难以用螺钉直接固定，可通过骨隧道以丝线或钢丝固定于胫前，石膏制动8周。

g胫骨踝边缘部位的压缩和撕脱骨折预示着存在膝关节韧带的损伤，修复韧带损伤比处理骨折更重要。

三、预后评价

1.畸形愈合   因胫骨平台主要有松质骨构成，周围有软组织附着，具有良好的血液供给及成骨能力，骨折容易愈合。但由于过早负重，致胫骨内踝或外踝的塌陷，内固定不牢靠。粉碎骨折有缺损，未充分植骨造成畸形愈合，当膝内翻大于5°，外翻大于15°，患者行走时疼痛，应及时矫正手术。

2.膝关节僵直、膝关节不稳定也是常见并发症。