发布时间:2015-04-26浏览:561次
黄韧带骨化症指黄韧带骨化肥大并侵入椎管,造成脊髓受压症,以下胸椎多见,是腰背痛的原因之一。随着影像学的发展和对椎管狭窄症的注意,近来发现本症并非罕见。
1912年,Le Double最早指出黄韧带骨化现象,8年后Polgar报告了黄韧带骨化的X线表现,以后研究及报道者日多,尤以日本人为主。国内焦德让在氟中毒提出黄韧带变硬乃至骨化;高贵民曾报道10例胸椎管狭窄症,术中发现普遍存在黄韧带增厚,并且变硬、变脆,呈骨样组织,但未描述骨化形态。1989年戴力扬系统的介绍了本症,提高了对此病的认识。王全平等报道的5例胸椎后纵韧带骨化中有4例伴黄韧带骨化,并于1996年总结了48例黄韧带骨化并胸椎管狭窄症。1995周芳报道19例OPLL的病人伴有黄韧带骨化,目前已公认黄韧带骨化症为一独立疾病。其早期症状往往是严重的腰背痛,产生是脊髓损害,往往重于其影像学表现,治疗也较困难,故对此应予以重视。
1.解剖与生理 黄韧带连接相邻椎板,构成椎管的后壁。韧带上附着于椎板的下前缘,下附着椎板的上后缘,两侧黄韧带在中线于棘突间韧带相融合,但留有缝隙,供小静脉穿出。每侧黄韧带分为椎板间部和关节囊部,后者与小关节囊融合。黄韧带中弹力纤维含量高达60%~80%,当脊柱处于最大屈曲位时,可延长35%~45%,而最大伸展位时则可缩短10%,由于具有预张力故不至于造成伸展时向椎管内凸起。生理上黄韧带增加了脊柱的稳定性,对椎管内脊髓则起保护作用。
2.病因与病理 产生黄韧带骨化的机制尚不十分清楚。从其常与后纵韧带骨化合并发生,从而推论两者可能有相同的发病因素,即与局部损伤、退变有关;重度脊柱后凸者的局部发生率可高达57.1%,而韧带钙化者容易发生在胸椎,也说明与损伤有关;与氟骨症伴发者可能是氟骨症的一部分,与代谢异常有关;还有人认为是随年龄增长的退行性变;本症也同后纵韧带骨化相似,存在着种族差异,亚裔人常见,不仅日本人多发,中国人亦不少见。
黄韧带骨化常先发生于椎板上缘及上关节突内缘,与椎板边缘或关节突相连,侧位片上表现为棘状、板状或结节状,笔者临床遇到的6例其MRI影像皆呈棘状,与钙化斑不同,极少孤立地发生在黄韧带中央部。而韧带钙化则往往侵及整个韧带或散在于韧带中。但在现有的病例报告中,此种区分尚未能划分清楚。
黄韧带骨化可发生于胸椎任何节段,多发于胸,多数病例为多节段。可相邻或间隔发生。骨化块组织骨化程度分为4个区:韧带区、软骨样区、钙化软骨区和骨化区。骨化组织向椎管内生长,可造成局限性椎管狭窄,对脊髓产生慢性压迫损害,出现上位神经元损害及局限性椎管狭窄。有相当部分合并椎间盘突出及OPLL,检查时亦应评估其对脊髓压迫的作用。
3.临床表现 黄韧带的发病率各家报道不一。据日本人统计为11.6%~25%,中年以上多见,男性对于女性,约2:1,随年龄增加。起病隐渐,常表现为腰背痛,下肢麻木无力,走路不稳,甚至因肌肉痉挛而步行困难,重者大小便障碍,并部分甚至完全截瘫。
检查时可有下腹壁及提睾反射消失,膝反射亢进,下肢肌痉挛,Babinski征及踝阵挛阳性。
4.诊断 临床表现黄韧带骨化症,在于提高对本症的认识和诊疗时的警惕性。对无明显原因的下肢固定性麻木无力,或已出现椎体束征者,如能先排除颈椎病变,则应想到胸椎脊髓压迫症。a.清楚的X线侧位片上可排除胸椎其他疾病,发现椎间孔后部有棘状阴影;b.MRI矢状位可显示较大范围的椎管情况,容易检出那些节段发生了黄韧带骨化和对脊髓压迫程度,或脊髓其他病变;c.CT应在MRI提供的定位基础上扫描,否则极容易漏诊;对选择的节段进行CT扫描时,可清楚地显示压迫节段的占位情况,并可确定有无合并OPLL;d.MRI无信号表示骨化成熟,低信号及CT骨化密度不均匀者可能继续生长。给医生提供治疗及估计预后的根据。
5.治疗 黄韧带骨化症所造成的椎管狭窄及脊髓损害,单凭保守治疗效果不佳,因而一经确诊,应早手术。
手术前需标记棘突并摄X线片准确定位。手术采取局麻显露椎板,应用高速磨钻将周围椎板磨薄,然后轻轻掀去;较广泛者应分块切除。如用普通咬骨钳应细心在骨化块周围由浅而深咬破椎板,切勿强力向椎板下塞入椎板钳,以免挤压硬膜造成脊髓进一步损害,致术后症状加重,无论何种方法都应以保护脊髓为主。手术减压范围应超过受压区
黄韧带骨化虽多发生在下胸椎,但可发生在任何椎板间,且属多发;脊髓受压常不仅一处。遇有上下胸椎两处硬膜受压时,当确定以何者为主发生症状者。如相距较远不能一次手术时,应先解决主要的一处;两者相似时先作高位的,待观察其恢复情况,再处理另一处。一次手术切口太长,或手术疲劳急躁皆对病人不利。
本症为慢性损害,手术技术要求较高,术后恢复期较长,远不如髓外硬膜内肿瘤恢复顺利,与氟骨症椎管狭窄的结果近似,术前医患双方皆应有充分的估计。