弱视的定义
视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视;或双眼视力相差2行及以上,视力较低眼为弱视。
临床工作中应避免两种错误倾向:(1)诊断儿童弱视时,一定要首先进行系统检查,排除眼部器质性改变;同时,应发现导致弱视的相关因素,不能仅凭视力这个单指标即诊断弱视;(2)根据儿童视力发育规律,对于3—7岁儿童,诊断弱视时不宜以视力低于O.9作为依据,而应参考相应年龄的视力正常值下限。
弱视的分类
1.斜视性弱视:单眼性斜视形成的弱视。
2.屈光参差性弱视:双眼远视性球镜屈光度数相差1.50 DS,或柱镜屈光度数相差1.00 Dc,屈光度数较高眼形成的弱视。
3.屈光不正性弱视:多发生于未配戴屈光不正矫正眼镜的高度屈光不正患者。屈光不正主要为双眼高度远视或散光,且双眼最佳矫正视力相等或接近。远视性屈光度数≥5.00 Ds、散光度数≥2.oo Dc,可增加产生弱视的危险性,一般在配戴屈光不正矫正眼镜3—6个月后确诊。
4.形觉剥夺性弱视:由于屈光间质混浊、上睑下垂等形觉剥夺性因素造成的弱视,可为单眼或双眼,单眼形觉剥夺性弱视较双眼弱视后果更为严重。
眼科临床指南
(preferred practice pattern,PPP)
弱视诊断
双眼弱视者不同年龄段的最佳矫正视力标准有了新的界定,即对于3岁及以下儿童,双眼视力低于0.4为弱视;对于4岁及以上儿童,双眼视力低于0.5为弱视。新版PPP同时强调弱视的诊断需要发现视力低下并确定其可能的原因。4—6岁儿童弱视的检出率随年龄增大呈几何级数递减。
弱视的检查:
包括双眼红光反射(Bruckner)试验、双眼视及立体视检查、注视类型和视力评估、双眼眼位和眼球运动检测、瞳孔检查、外眼检查、眼前节检查、睫状肌麻痹下视网膜检影、眼底镜检查等。对于注视和视力检查,新版PPP进行了详尽叙述。注视检查作为视力的定性评估,主要用于婴儿和蹒跚学步的孩子。只要儿童能够进行基于视标的视力检查时,定性的视力评估就应改为基于视标的视力检查。建议使用清楚、标准、具有相似特征、无文化偏倚的视标视力表。视力表上视标(字母、数字、符号)的选择和排列能够明显影响所得到的视力记分。最好的视标应当是标准和可靠的。在检查弱视时,以单个视标进行视力检查有可能高估视力。以成行的视标或在单个视标周围围绕拥挤的棒状图案,可以获得更为准确的单眼视力评估。就睫状肌麻痹剂的使用,PPP指出l%的环戊酮滴眼液通常可以在年龄大于6个月的婴儿中应用。环戊酮滴眼液的剂量应当根据儿童的体重、虹膜的颜色和散大瞳孔的历史来确定。对于婴儿和深色虹膜者,滴用1滴0.2%的环戊酮和1%苯福林的联合制剂是安全和有效的。:(1)遮盖法:分别遮盖双眼,遮盖后小儿表现平静的一侧眼视力应低于遮盖后小儿哭闹并用手抓取眼罩的一侧眼视力,同时可能存在弱视。(2)主导眼观察法:对斜视患儿,观察其斜视的性质,如交替性或单眼性等,单眼性斜视提示斜视眼的视力低下。(3)拣豆法:在小儿半径33cm视野范围内摆放大小不等的种子颗粒,观察分别遮盖双眼后,小儿拣回种子颗粒大小的差别。视力正常眼注视时拣回的种子颗粒应小于视力异常眼。(4)瞳孔眼底照相屈光检查法:可粗略检查双眼的屈光状态,从而发现高度屈光不正和屈光参差患儿,对早期发现无明显斜视者的视力异常具有重要意义。目前临床已广泛采用该方法作为筛查弱视的方法。
重要方法。
弱视的治疗:
对弱视治疗有效性的年龄,是指出无论患者的年龄大小,包括年长的儿童,都应当对儿童提供治疗的尝试,这反映了近年来关于视觉发育可塑性和关键期的新认识。弱视的治疗策略包括3个方面,即消除形觉剥夺的原因、矫正在视觉上有意义的屈光不正、通过遮盖对侧眼来促进弱视眼的使用。即光学矫正、遮盖、药物压抑、光学压抑、滤镜、手术治疗、针刺、视觉治疗。在光学矫正方面,屈光不正可以提高未治疗的屈光参差性和斜视性弱视儿童的视力。双眼屈光性弱视儿童的视力在单独屈光不正矫正后也可产生实质性提高。在遮盖治疗方面,在较年长和十多岁的儿童中,遮盖可以是有效的,尤其对于以前没有进行过治疗者。大多数中度弱视儿童对由每天至少2 h的遮盖或周末滴用阿托品组成的起始治疗有反应。在药物压抑方面,新版PPP指出在3~10岁儿童中对非弱视眼或对侧眼滴用1%阿托品滴眼液是治疗轻度至中度弱视的有效方法。对于滤镜治疗,治疗中度弱视,遮盖与滤镜对提高视力的作用相似。对于光学压抑、手术、针刺以及视觉疗法,尚无较为明确临床效果对照。
弱视的预防:
视觉系统的可塑性可能为终生性。在视觉发育的关键期和敏感期,儿童视觉的形成易受到各种因素的干扰和破坏而导致弱视发生。因此,弱视为视觉发育相关疾病开展早期筛查对于预防和治疗弱视都很重要。临床上明显的屈光不正和斜视治疗越早,预防弱视发生的可能性就越大。健康保健保险计划应当覆盖弱视的处理,包括适时的筛查、治疗和监察复发。处理包括在儿童期和少年期应持续实施一个视觉筛查计划。要开展3岁前婴幼儿和儿童视力异常的筛查,对于降低我国儿童盲的发生率具有非常重要的意义。弱视儿童采用遮盖疗法治疗时,健眼的遮盖时间和复查周期均应结合年龄因素,复查时间复查时间1岁儿童应≤1周,2岁儿童应≤2周,3岁儿童应≤3 周,4岁儿童可间隔1个月;对于婴幼儿应提倡部分时间遮盖,避免全时遮盖,以防止遮盖性弱视形成。
我国弱视临床防治中的问题和误区:
不同年龄儿童都用低于0.9的标准诊断弱视,忽视了视力发育因素。结果导致了儿童弱视诊断扩大化。也给一些非法行医者以可乘之机,创造了不少“高治愈率”的“奇迹”。数量可观的儿童无辜被戴上了弱视的帽子,一个“弱视”孩子至少牵累三个家庭为其奔波,造成大量卫生资源浪费和家庭负担。
年龄>5岁的儿童发生斜视后一般不形成弱视;弱视与斜视的程度无关;小度数和微小度数斜视易被忽视。对于斜视性弱视患者,我们首先应积极治疗弱视,当双眼视力平衡(接近)后再行斜视矫正术。认为弱视是因斜视引起,故手术矫正斜视是治疗弱视主要手段的观点是片面和错误的。
高度屈光不正也是导致弱视发生的主要因素之一,其中高度远视和(或)高度散光可导致双眼屈光不正性弱视;双眼球镜度数相差>1.50D (和(或)柱镜度数相差>1.00D的患者,屈光度数高的一侧眼可发生屈光参差性弱视。中、低度近视性屈光参差患者,由于双眼分别视远和视近,不易引发屈光参差性弱视。单眼或双眼高度近视为病理性改变,其视力低下不属于弱视范畴。