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诊疗规范

发布时间:2015-07-13浏览:716次


 股骨头坏死(osteonecroois 0f the femoral head,ONFH),又称股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of the femoral head,AVNFH),诊疗标准
(一)临床症状、体征和病史:以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛.偶尔伴有膝关节疼痛,髋关节屈曲、内旋、外旋活动受限,常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水等职业史。
(二)x线片改变:疾病早期,股骨头出现密度增高(硬化)和透光区(囊变);病情进一步发展,出现典型的新月征;晚期可出现股骨头塌陷,关节问隙变窄和严重的骨关节改变,髅臼硬化和囊变常见。
(三)CT扫描改变:股骨头内可见硬化带包绕坏死骨、修复骨或软骨下骨断裂。
(四)MRI征象:坏死区T1WI显示带状低信号或T2wI显示双线征。
(五)核素骨扫描:坏死早期呈灌注缺损(冷区);病情进一步发展,出现热区中有冷区现象,即“面包圈样”改变。
(六)骨活检:骨小梁的骨细胞空陷窝多子50%,且累及邻近多根骨小梁,骨髓坏死。符合上述两条或两条以上标准即可确诊。除(一)、(五)外,符合(--)、(三)、(四)、(六)中的一条即可诊断。
非手术治疗:
1.保护性负重:使用双拐可有效减少疼痛,但不提倡使用轮椅。
2.药物治疗:非甾体抗炎药、低分子肝素、氨基二膦酸盐等有一定疗效,扩血管药物也有一定疗效。
3.中医治疗:以中医整体观为指导,遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的基本原则.强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。对高危人群及早期无疼痛患者采用括血化瘀为主、辅以祛痰化湿、补肾健骨等中药,具有促进坏死修复、预防塌陷的作用;对于早期出现疼痛等症状的ONFH,在保护性负重的基础上,应用活血化瘀、利水化湿中药,能缓解疼痛,改善关节功能;对于中、晚期0NFH,能配合外科修复手术,提高手术效果。
4.物理治疗:包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等,对缓解疼痛和促进骨修复有益。
5.制动与适当牵引:适用于ONFH早、中期病例。
手术治疗:
由于0NFH进展较快,非手术治疗效果欠佳,多数患者需要手术治疗。手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复、重建手术和人工髋关节置换手术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等,适用于ONFH早、中期患者,坏死体积在15%以上的ONFH患者。如果方法适当,可避免或推迟人工关节置换术。
1.股骨头髓芯减压术,髓芯减压术历史久。疗效肯定。目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要是减压通道的直径不同,细针钻孔减压术的孔道直径为3mm、3.5mm或4mm;粗通道髓芯减压术的孔道直径为6mm以上。建议采用细针(直径约3mm左右),在透视引导下多处钻孔。可配合植人材料。髓芯减压联合干细胞移植(或浓集自体骨髓单个核细胞移植)目前属于卫生部部管的三类医疗技术,国内没有广泛开展。基于目前国内部分医疗机构临床应用的效果较好,专家建议应在建立多中心大样本的长期随访报告制度后谨慎应用。
2.不带血运骨移植术应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮质骨与松质骨、异体骨、骨替代材料。
3.截骨术 将坏死区移出股骨头负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨等。截骨术的选择以不改建股骨髓腔为原则。
4.带血运自体骨移植 自体骨移植可分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣的选择有多种:(1)带旋股外侧血管升支髂骨(膜)瓣转移术;(2)旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术(3)带旋股外侧血管横支大转子骨瓣转移术;(4)带旋髂深血管蒂髂骨(膜)瓣转移术;(5)整个股骨头甚至部分股骨颈都受到累及,可以横支大转子骨瓣联合升支髂骨(膜)瓣再造股骨头(颈);(6)髋关节后方人路旋股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等;(7)带股方肌蒂骨瓣(柱)。髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握,推荐使用。为增加股骨头内的强力支撑.在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合植入钽金属棒,可有效避免术后股骨头塌陷。此方法中短期疗效佳,长期疗效有待确定。吻合血管腓骨移植的手术效果日前也较为肯定。应用带血运自体骨移植疗效佳,推荐使用。各种不同
血管蒂骨瓣的选择可根据其优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。
5.人丁关节置换术
股骨头塌陷较重(ARCOⅢc期、Ⅳ期),出现关节功能严重丧失或疼痛较重时,应选择人工关节置换术。一般认为,非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。0NFH人工关节置换术有别于其他疾病的关节置换术,要注意一些相关问题:(1)患者长期应用皮质类固醇,或有基础病需继续治疗,使感染率升高;(2)长期不负重、骨质疏松等原因导致假体容易穿入髋臼;(3)曾行保留股骨头手术。可带来各种技术困难;(4)激素性ONFH、酒精性ONFH不仅仅是股骨头病变,其周围即全身骨质也已受损,所以其长期效果可能不及骨关节炎或创伤性ONFH。
 方案选择:
1,ARCOI期:对无症状、非负重区、坏死体积<15%者,可严密观察,定期随访;有症状或坏死体积>15%者。应积极进行下肢牵引及药物等非手术治疗.也可采用保留关节的手术治疗,推荐髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)。
ARCOII期:对股骨头尚未塌陷的病例建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)、带血运自体骨移植术、不带血运的骨移植术(150<坏死体积<30%)。
ARCOIll期、b期:建议采用各种带血运自体骨移植术。
ARC0111 c、IV期:对症状轻、年龄小的病例,可选择保留关节手术,建议采用带血管自体骨骨移植(如带血管蒂大转子骨瓣联合骼骨移植等);对股骨头严重塌陷者建议采用人工全髋关节置换。保留股骨头的手术可以应用其中一种或两种以上的组合术式。建议联合应用,如髓芯减压术配合骨瓣移植。非手术治疗也应在综合治疗范围内。
2,年龄因素:青壮年ONFH病例,由于活动量较大,应选择既能保留股骨头又不会对将来可能进行的人工关节置换术造成不利影响的治疗方案。建议采用髓芯减压术(干细胞移植)、带血运自体骨移植术及不带血运的骨移植术(15%<坏死体积<30%)。
中年ONFH病例。如果处于ONFH较早期阶段(无塌陷)应尽量保留股骨头,如髓芯减压术、带或不带血运的骨移植术。如果处于ONFH中、晚期,应结合患者主观愿望及技术条件选择保留股骨头治疗或人工关节置换术。当决定采用人工关节置换术时,术前假体选择应充分考虑二次翻修的叮能。
老年(年龄超过55岁)ONFH病例,建议采用人工全髋关节置换术。对高龄ONFH病例,应视患者日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素决定。建议采用双极(三极)人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。
术后通过康复锻炼可达到:
(1)卧位抬腿法:仰卧,抬患腿,屈髋屈膝90°,动作反复。每日200次,分3—4次进行。应用于:ONFH保守治疗以及外科’冶疗术后卧床期。(2)坐位分合法:坐在椅子上,双手扶膝,双脚与肩等宽,左腿向左,右腿向右同时充分外展,内收。每口300次,分3—4次进行。应用于:ONFH保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。(3)忘位抬腿法:手扶固定物,身体保持竖直。抬患腿,使身体与大腿成直角,屈髋屈
膝90。,动作反复。每日300次,分3—4次进行。应用于:ONFH保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。(4)扶物下蹲法:手扶固定物.身体直立,双脚与肩等宽,下蹲后再起立,动作反复。每日300次,分3~4次进行,应用于:ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。(5)内旋外展法:手扶固定物.双腿分别做充分的内旋、外展、划圈运动。每日300次,分3-4进行。应用于:ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。(6)坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼。应用于:ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负
重期。
 
                    黄褐斑和白癜风的诊疗标准
 
一、白癜风
(一)诊断标准:①通常在儿童期或青年期发病,表现为大小和形状各异的脱色性白斑,周围颜色正常或有色素增加。②皮损好发于面部、颈部、手背和躯干;腔口黏膜及周围皮肤也易受侵犯,如眼、鼻、口、耳、乳头、脐、阴茎、女阴和肛门;亦常见于外伤部位;白斑部位的毛发通常也变白。③排除炎症后色素减退斑、斑驳病、特发性色素减退斑、白色糠疹、无色素痣和贫血痣等皮肤病。④或者Wood灯下白斑区见亮白色荧光。
(--)白癜风分型和分期:
1.分型:分为寻常型和节段型。寻常型:①局限型:局限于某一部位皮肤或黏膜,皮损面积<1%。②散在型:散在、多发自斑,累及多个部位,皮损面积<50%。③泛发型:由散在型发展而来,白斑多相互融合成不规则大片,有时仅残留小片岛屿状正常肤色。皮损面积>50%。④肢端型:白斑初发于肢端,可累及黏膜。节段型:白斑为一片或数片,沿皮神经节走向分布,一般为单侧。
2.分期:分为进展期和稳定期。①判定标准参考白癜风疾病活动性评分评分(VIDA):近6周内出现新皮损或原皮损扩大(+4分);近3个月内出现新皮损或原皮损扩大(+3分);近6个月内出现新皮损或原皮损扩大(+2分);近1年内出现新皮损或原皮损扩大(+1分);至少1年内稳定(0分);至少1年内稳定且有自发色素再生(一1分)。总分≤1分为稳定期。总分>1分即为进展期,>4分为快速进展期。②判定标准参考Woods灯:在自然光下观察皮损,然后与Woods灯下的白斑进行比较。进展期:Woods灯下面积>自然光下面积,稳定期:Woods灯下面积≤自然光下面积。③有同形反应者为进展期。
(三)疗效标准:痊愈为白斑全部消退,恢复正常肤色。显效为白斑部分消退或缩小,恢复正常肤色的面积占皮损面积≥50%。好转为白斑部分消退或缩小。无效为白斑无色素再生或范围扩大。
(四)面积计算方法:
1.1.九分法:以手掌占体表面积l%为标准。白癜风面积(VASI)=Σ(每个皮损面积的手单位数)×(皮损中白斑面积所占的百分比)
2.点数法:先标记皮损边界,透明的网格纸随机加在皮损的投影区域,计数相交点的数量,计算皮损面积。白癜风面积=每个点的面积×总的点数。
二、黄褐斑
(一)诊断标准:①皮损表现为面部淡褐色至深褐色斑片,通常对称性分布,无炎症表现及鳞屑。②女性多发,主要发生在青春期后。③病情可有季节性。常夏重冬轻。④排除炎症后色素沉着、颧部褐青色痣、Riehl黑变病、色素性扁平苔藓等皮肤病。
(二)临床分型:①蝶形型:皮损见于面颊部,呈蝶形对称性分布。②面中部型:皮损见于前额、颞部、鼻部、唇上和颊部。③下颌型:皮损见于三叉神经下颌支区,颊下部。④泛发型:皮损泛发于全面部。
(三)疗效判定标准:基本治愈为肉眼视色斑面积消退≥90%,颜色基本消失;评分法计算治疗后下降指数i>0.8。显效为肉眼视色斑面积消退I>60%,颜色明显变淡;评分法计算治疗后下降指数≥0.5。好转为肉眼视色斑面积消退≥30%,颜色变淡;评分法计算治疗后下降指数1>0.3。无效为肉眼视色斑面积消退<30%,颜色变化不明显;评分法计算治疗后下降指数<0.3。有条件时可采用色度卡或仪器比色。
附录:评分方法和标准:皮损面积评分:0为无皮损;1为皮损面积<10 cm2;2为皮损面积lO一30 cm2;3为皮损面积>30 cm2。皮损颜色评分:0为正常肤色;1为淡褐色;2为褐色;3为深褐色。总积分=面积评分+颜色评分。评分法下降指数计算公式:下降指数=(治疗前总积分一治疗后总积分),治疗前总积分。
 
 
                           功能性便秘诊疗指南
 
临床表现
1.症状 便意少,便次减少:此类便秘可见于排空迟缓型和出口梗阻型便秘。前者是由于通过缓慢,使便
次和便意均减少,但间隔一定时间仍能出现便意,粪便常干硬,用力排便有助于排出粪便。而后者常常是感觉域值升高,不易引起便意,因而便次减少,而粪便不一定干硬。排便艰难费力:以出口梗阻型便秘更为多见。这种类型的便次不一定少,但费时费力。慢通过型便秘由于通过缓慢,粪便内水分过多被吸收,粪便干结,可发生粪便嵌塞。排便不畅:常有肛门直肠内阻塞感,虽频有便意,便次不少,但即使费力也无济于事,难有通畅的排便。可伴有肛门直肠刺激症状,如下坠、不适等。
2 体征 体检时,常可在降结肠和乙状结肠部位触及粪块及痉挛的肠段。
理化检查
1. 胃肠通过试验(gastrointestinaltransittest,GIT) 建议在至少停用有关药物48h 后服用不透X 线标志物20个后,于第48h 拍摄腹部X 线平片1 张(正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出),选48h 摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分布,如多数已经集中在乙状结肠和直肠区域之内或尚未到达此区域,则分别提示通过正常或过缓;如在72h 再摄片1 张,若多数标志物仍未抵达乙状结肠或直肠或仍留在乙状结肠、直肠,则分别提示通过缓慢或出口梗阻型便秘。胃肠通过试验是一种简易方法,可以推广应用。
2. 肛门直肠测压(anorectalmanometry,ARM) 常用灌注式测压(同食管测压法),分别检测肛门括约肌、肛门外括约肌的收缩压和用力排便时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射出现,还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等,有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力感觉障碍。如在用力排便时肛门外括约肌出现矛盾性收缩,提示有出口梗阻性便秘;向直肠气囊内注气后,如肛门直肠抑制反射缺如,则提示有先天性巨结肠;直肠壁黏膜对气囊内注气后引起的便意感、最大耐受限度的容量等,能提供直肠壁的排便域值是否正常。
3. 结肠压力监测 将传感器放置到结肠内,在相对生理的条件下连续24~48h 监测结肠压力变化。确定有无结肠无力,对治疗有指导意义。
  诊断要点 RomeⅡ有关便秘的诊断要点:慢性便秘(chronicconstipation):具备在过去12 个月中至少12 周连续或间断出现以下2 个或2 个以上症状:①>1/4 的时间有排便费力;②>1/4 的时间有粪便呈团块或硬结;③>1/4 的时间有排便不尽感;④>1/4 的时间有排便时肛门阻塞感,或肛门直肠梗阻;⑤>1/4 的时间有排便时需用手法协助;⑥>1/4 的时间有每周排便<3 次,不存在稀便,也不符合lBS 的诊断要点。功能性便秘:除符合以上诊断要点外,同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。
 辨证论治
便秘的基本病机为大肠传导功能失常,病位在大肠,与脾、胃、肝、肾、肺等脏腑的功能失调有关。病性可概括为寒、热、虚、实四个方面。本病治疗应以通下为主,但决不可单纯用泻下药,应针对不同病因采取相应的治法。实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致,故以祛邪为主,给予泻热、温肾、通导之法,使邪去便通;虚秘为肠失濡养、推动无力而致,故以扶正为先,给予益气温阳、滋阴养血之法,使正盛便通。
   肠道实热证 证候:大便干结,腹胀腹痛,口干口臭,小便短赤,面红身热,舌质红,苔黄或黄燥,脉滑数。治法:泻热导滞,润肠通便。方药:麻子仁丸加减(大黄9g,火麻仁15g,枳实9g,厚朴9g,杏仁9g,郁李仁9g,瓜蒌仁9g。)加减:津液已伤,可加生地黄30g,玄参15g,麦冬15g;郁怒伤肝,易怒目赤者,加服更衣丸。
中成药:①麻仁润肠丸,口服,1 次1~2 丸,1 日2 次;②麻仁丸,口服,小蜜丸1 次9g,大蜜丸1 次1丸,1 日1~2 次。
   肠道气滞证 证候:大便不畅,欲解不得,甚则腹中作胀,嗳气频作,舌淡红,苔薄腻,脉弦。治法:顺气导滞,攻下通便。方药:六磨汤加减(木香9g,乌药9g,沉香(后下)4g,枳实15g,槟榔15g,大黄9g。)加减:便秘腹痛,舌红苔黄,加黄芩15g,栀子15g;腹部胀痛甚,加厚朴15g,柴胡9g,莱菔子9g。中成药:木香理气片,口服,1 次4~8 片,1 日2次。
  脾虚气弱证 证候:排便困难,虽有便意,用力努挣则汗出短气,便后乏力,面白神疲,肢倦懒言,舌淡苔白,脉虚。治法:益气润肠。方药:黄芪汤加减(黄芪15g,火麻仁15g,陈皮15g,当归9g。)加减:气虚明显者,加党参15g,白术15g;气虚下陷,肛门坠胀,合用补中益气汤。
中成药:便秘通,口服,1 次20ml,1 日2 次。
  脾肾阳虚证 Ⅲ候:大便艰涩,排出困难,小便清长,面色白,四肢不温,喜热怕冷,腹中冷痛,或腰
膝酸冷,舌淡苔白,脉沉迟。治法:温阳通便。方药:济川煎加减(肉苁蓉15g,牛膝15g,当归9g,升麻9g,枳壳15g,火麻仁15g。)加减:寒凝气滞,腹痛较甚,加肉桂5g,木香9g;胃气不和,恶心呕吐,加姜半夏9g,砂仁(后下)6g。中成药:半硫丸,口服,1 次1.5g,1 日2 次。
   阴虚肠燥证 证候:大便干结,状如羊屎,口干少津,心烦少眠,潮热盗汗,舌质红,少苔,脉细数。治法:滋阴通便。方药:增液汤加减(玄参15g,麦冬15g,当归9g,石斛15g,北沙参15g。)加减:胃阴不足,口干口渴者,可用益胃汤;肾阴不足,腰膝酸软者,可用六味地黄丸;阴亏燥结,热盛伤津者,可用增液承气汤。中成药:通乐颗粒,冲服,1 次12g,1 日2 次。
  
  其他治法
  单方验方 ①决明子30g,水煎,分两次服。适用于慢性热结便秘。②番泻叶,口服,1 次3~6g,开水泡服。主治一般实证便秘。
  脐疗 ①芒硝9g,皂角1.5g,各研细末,混合调匀。用纱布包裹敷神阙穴,外用胶布固定,并不时给药末滴水少许,使之湿润。能清热通便,主治热结便秘。②葱白适量。用醋炒葱白至极热,用布包熨肚脐部,凉后再炒再熨。能温散寒结,温运通便,主治阴寒积滞及阳虚便秘。
   针刺 实证,取穴天枢、支沟、曲池、内庭,针用泻法。虚证,取穴大肠俞、天枢、支沟、上巨虚,针用补法。
 
 
                   功能性月经失调的中西医结合诊疗标准
 
  功能性月经失凋的定义:凡神经内分泌功能失调导致的月经病称为功能性月经失调,其中包括无排卵
性月经失凋、月经稀少、闭经。妇女16岁月经尚未来潮,或有月经而停经3个月以E者称为闭经。其中要
除外妊娠、哺乳和绝经期的生理性闭经。
 诊断方法(1)病史与全身体检,包括妇科检查、身高、指距、体重指数(body mass lndex,BMI)、腰围/臀围比值(waist/hip rate,wHR)、毛发分布、甲状腺、乳房、黑棘皮等表现。(2)基础体温(BBT):单相、双相时间及曲线形态。(3)阴道脱落细胞涂片:成熟指数(maturiy jndex,MI)的右移与左移。(4)宫颈评分:按Insler标准评分。(5)超声检查:包括子宫内膜厚度,卵巢与卵泡大小,必要时做肾上腺超声检查。(6)子宫内膜病理检查。(7)血激素水平测定:月经第3~5天测定血卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FsH)、黄体生成素(1utienizmg horm。ne,LH)、催乳素(prolactin,PRL,30mln后再测1次)、雌二醇(E2)、睾酮(T),其他按需要测甲状腺刺激激素(thyroid-stimu.lating h0rm0ne TsH)、T3、T4、促肾上腺皮质激素(a.drenoconico”。phlc homone,AcTH)、硫酸去氢表雄
酮(dehydmepiandrosterone sulfate,DHEAs)、皮质醇、17d一羟孕酮(17d—hydroxy_progestemne,17α一0HP)、糖耐量试验和胰岛素释放试验,黄体生成素释放激素(LutIenizing hormone—reIeasing hormone,I。HRH)垂体兴奋试验、地塞米松抑制试验、AcTH试验等。(8)血染色体测定。(9)疑及蝶鞍肿瘤,作cT检查,疑及卵巢、肾上腺肿瘤,超声无法检出,可做MRI检查。以上方法对功能性子宫出血和闭经还限于表型诊断,相当部分临床表现是非特异性的,且出现时间较晚。诊断中总是先从撤退性出血了解子宫内膜开始。再了解卵巢、垂体及下丘脑等功能。目前正开展的基冈诊断和生物芯片技术的运用可能会有助于及早诊断疾病,并有助于避免表型诊断中的混淆。
 分类,功能性月经失调病可分为无排卵和有排卵两类,功能性闭经绝大多数是无排卵的,月经紊乱或闭经常可发生在同例患者,故在此并在一起分类。
       无排卵型主要按BBT、宫颈粘液、阴道涂片、子宫内膜或系列超声检测卵泡显示无排卵现象。
       子宫内膜性无排卵者可因各种原因使子宫内膜呈现增生期现象,但部分病人有月经不规则或经量增多,子宫内膜增厚,内膜可呈简单型增生过长,复杂型增生过长,甚至不典型增生过长(癌前期)变化,腺囊型增生过长,以围绝经时期多见。血E2水平可高可低。其形成过程除无排卵外尚不清楚,故另列
为子宫内膜性;中医辨证有肾虚、痰湿或血瘀等。
      卵巢性原因:
  1特纳氏综合征身矮小、蹼颈、盾胸、肘外翻、第二性征不发育,生殖器幼稚型,核型45XO;中医辨证以肾阴阳两虚为主。
  2卵巢早衰40岁前绝经,并出现围绝经期症状;超声检查见卵巢缩小,未见卵泡;血FsH水平升高,可达绝经期水平;大多为特发性,此外亦可由多种自身免疫病如甲状腺炎、肾上腺炎等引起;中医辨证以阴虚火旺为主。
  3卵巢拮抗综合征月经稀少乃至闭经,可出现烘热症状;超声检查卵巢无明显缩小,尚有小卵泡,血FsH水平明显升高,E2水平很低;FsH受体基因突变是其中病因之一;中医辨证以阴虚火旺为主。
  4 芳香化酶基因突变原发闭经.无乳腺发育,阴蒂增大,阴唇发育不良,身不高,多囊卵巢;血FsH、LH、T水平可明显升高;中医辨证以阴虚火旺为主。
  5卵巢发育不良原发闭经,第二性征差,身高小于指距,骨骺接合迟缓,核型46xx,血FsH水平升高,E2水平低;中医辨证以阴阳两虚为主。
  6绝经过渡期功血妇女在35岁后卵巢功能衰退,有的表现出对促性腺激素反应下降而卵泡不能成熟;于是月经周期、经期及经量紊乱,子宫内膜出现增生反应或增生过长,甚至有癌变可能;必须经诊
断性刮宫明确诊断;血FsH水平上升,血E2水平下降;中医辨证以阴虚内热为主。
       垂体性因素
1席汉氏综合征产后大出血后闭经,无乳汁分泌,乳房与生殖器萎缩,无性欲,乏力,浮肿,食欲差,怕冷,脱发,记忆力差等,出现卵巢、甲状腺、肾上腺功能低下表现,血激素水平均明显降低;中医辨证以肾阴阳两虚为主。
2高泌乳素血症和垂体瘤月经稀少或闭经,亦可每月来潮,且BBT双相,但超声监测卵巢无排卵现象;溢乳,有时头痛,目胀,血FsH、LH及E2水平低下,血PRL水平显著升高,甲状腺功能低下,慢性肾衰,服用中枢神经系统药物(如抗抑郁症、精神分裂症药物等),或胸部肿瘤等亦可引起高泌乳血症,应进一步明确诊断;垂体瘤中以泌乳素微腺瘤及巨腺瘤为最常见,垂体瘤内可有11号染色体长臂近着丝点(1lql3)的基因突变;垂体特异性转录因子pit一1基因表达过高可能与泌乳素垂体瘤相关;其他尚应与生长激素垂体瘤相鉴别;中医辨证以肾虚肝旺为主。
3空蝶鞍综合征其表现可同垂体瘤,血PRI。水平升高,鞍隔孔先天缺损或鞍区局部受损均可导致本病,蝶鞍cT可见脑脊液低密度阴影;中医辨证以肾虚肝旺为主。
4 垂体促性腺素缺乏闭经,血LH、FsH、E。低落;卵巢内有卵泡,用促性腺激素可促使其发育与排卵;LH一口或FsH—p基因突变,垂体转录因子Prop-1,DAx一1基因的灭活突变或促性腺激素释放激素(gonad。tropin-releasing hormone,GnRH)受体基因突变与之相关;中医辨证以肾阴阳两虚为主。
   下丘脑一垂体功能低下性因素
1颅咽管瘤来自胚胎期颅咽囊,非垂体肿瘤,在蝶鞍上方压迫垂体柄时可产生闭经,血PRL水平正常或升高现象;中医辨证以肾阴阳两虚为主。
2头部外伤或放射治疗亦可损伤下丘脑与垂体的功能而致闭经;中医辨证以肾阴阳两虚为主。
   下丘脑性因素
1 Kallmann综合征闭经,无嗅觉;血LH、FsH、E:水平低落,LHRH垂体兴奋试验阳性,有家族史,可合并鱼鳞皮病,在染色体x短臂远端有KaI基因缺失(xp22 3);中医辨证为肾阴阳两虚为主。
2 特发性低促性腺素性腺功能低下(IHH) 除有嗅觉外,症状及激素测定与Kallmann综合征相同,尚未发现染色体异常;中医辨证为肾阴阳两虚为主。
3体质性(特发性)青春期延迟青春期发育具备全身性变化,也受全身性影响,如年龄超过性发育年龄平均值2个标准差以上(约13岁)尚未出现性征发育,但骨龄并未达年龄标准,为体质性青春期延迟,初潮可延迟。中医辨证以肾虚为主。
   精神神经内分泌失调性因素
1神经性厌食与神经性饱食闭经,性毛减少,性格孤僻或烦躁,执拗,怕冷,厌食,挑食或暴食后自致呕吐再食,怕肥胖,以青春期为常见;血FsH、LH、E2、胰岛素及瘦素水平明显下降,血皮质醇水平明显上升,血AcTH、DHEAs水平正常;中医辨证以肝亢肾虚为主。
2功能性下丘脑闭经可逆性闭经或月经稀少,有精神因素和与运动因素二类,前者有高要求和自卑间的思想矛盾或受强大精神刺激,常导致自身压力而情绪失控,后者常与运动的剧烈程度增加相关,体重可以变化不大;血FsH、LH、E2、PRL、甲状腺素、血糖、胰岛素水平均下降,血皮质醇水平升高,血瘦素水平正常或下降;中医辨证以肝肾两虚血瘀为主。
3假孕常是思孕心切引起精神心理变化而导致闭经,精神可抑郁,乳房可胀大或溢乳,自觉腹部增大,血LH、PRI。水平升高,E2、P水平与黄体期相似,待除外妊娠并告知诊断后,血LH、PRL即下降为正常;中医辨证以肝肾不和为主。
   性腺轴反馈失常因素
1多囊卵巢综合征闭经或月经稀少,部分表现为功能性子宫出血,此前可有短期规则月经,但无痛经,多毛,痤疮,肥胖;超声显示卵巢(直径)增大可达3~4cm,被膜增厚,典型者可有串珠排列卵泡出现在被膜下,间质面积增大;血T水平升高,血E2水平下降;血皮质醇、DHEAs、17a一0HP、AcTH及TsH、T3、T。水平正常;可分为以下类别:
甲型:肥胖不很明显,口不于,心不烦,大便正常或溏薄,白带少,有的怕冷,舌质淡胖;血LH/FsH比值>2.5,血胰岛素释放试验正常,血PRL水平正常或有时略高;对克罗米芬试验均呈阳性反应(BBT双相,月经来潮);中医辨证以肾阳虚痰实为主。
乙型(高胰岛素、高雄激素型):肥胖(BMI>25%.wHR>0.80),rf干,心烦,便秘,舌质暗红,颈背侧、腋下、腰围部分、外阴部甚至大腿上内侧见皮肤增粗变厚,有黑色素沉着的黑棘皮现象,家族中常有高血压、糖尿病史;血LH/FsH比值l~2,血胰岛素释放试验结果胰岛素水平明显升高,血瘦素水平亦明显升高,有时血皮质醇水平升高;对克罗米芬试验无反应;中医辨证以肾阴虚、瘀痰交阻为主。
丙型(卵泡膜细胞增殖症):肥胖,白带稀少,口不干,心不烦,舌淡暗,黑棘皮现象明显,亦有高血压或糖尿病的家族史,卵巢内卵泡很少;血胰岛素水平明显升高,血E,水平低,LH/FsH比值可≈1,血T水平明显升高;克罗米芬试验阴性反应;中医辨证以肾阴阳两虚、瘀痰交阻为主。
2未破裂卵泡黄素化综合征本病原因较多,本处指由神经内分泌反馈失调引起;BBT双相,BBT坡状升高,此前透明白带较少,来潮周期可正常或延迟,经量偏少;B超监测卵泡有增大但无排卵现象;高泌乳素血症可引起本病,卵泡发育不良亦可使中期LH、FsH峰值欠高,无法引起排卵;中医辨证以肾虚血瘀或肾虚肝郁为主。
   肾上腺皮质功能失调因素
1先天性肾上腺皮质增生以21一羟化酶缺乏最常见;典型者除月经稀少或闭经外,体型、性毛、乳房、外生殖器呈男性化表现;月经初潮后出现者为迟发型肾上腺皮质增生,可有阴蒂增大,但基本呈女性外阴(Prader I);超声显示卵巢呈多囊性变化;血LH、FsH、岛水平不高,血DHEAs、17d一0HP、T水平明显升高,AcTH试验及地塞米松试验阳性,超声可显示肾上腺皮质增大;中医辨证以肾阴阳两虚痰实为主。
2柯兴氏综合征月经不规则、稀少或闭经,脸红润满月状,肥胖,多毛,痤疮,皮肤紫纹,骨质疏松,乏力,腿肿,精神抑郁等,可由异位A口H、促肾上腺皮质激素释放因子(oDnicotropin rdeaSe factor,cRF)、肾上腺肿瘤、肾上腺增生或过度使用糖皮质激素引起;有别于垂体A明H分泌过多(大部分为垂体瘤)引起的柯兴氏综合征;血皮质醇水平升高,其他结合病情不同而有变化,并可采用超声、cT或MRI检查;血LH、碰料变化可不大。中医辨证以肾阴虚或肾阳虚痰实为主。
3爱迪森氏综合征闭经或月经失调,消瘦,色素沉着,脱发,厌食,乏力,呕吐,便秘或腹泻,低血压,低血糖,血肾上腺皮质激素均降低,血FsH水平可升高,血Ez水平降低,血钙、血钾可升高;中医辨证以肾阴阳两虚为主。
    甲状腺功能失调因素
1甲状腺功能亢进以闭经为多,有消瘦.过度兴奋,突眼,手颤,甲状腺增大等甲亢症状,主要血甲状腺素水平明显增加,血性激素结合球蛋自(sex hormone binding 910bulin,sHBG)水平升高,尚有影像学中甲亢表现;中医辨证以阴虚火旺为主。
2甲状腺功能减退以月经失调为主,乏力、懒言、怕冷、面虚浮、嗜睡、汗少、脱发等甲状腺功能低下症状,有时有溢乳现象,血甲状腺索水平下降,血sHBG水平降低,血T、岛水平亦低;中医辨证以气阳不足为主。
3甲状腺素拮抗综合征临床上类似甲状腺功能低下现象,血T3、T4水平升高,常是其受体基因(thyroid receptorβ,TR一8)蜕变所致;中医辨证以气阳不足为主。其他尚有过度肥胖、非胰岛素依赖型糖尿病等疾病而影响到卵巢功能的情况。有时可产生类似多囊卵巢综合征或垂体功能低下性月经失调,均已在各病中叙述。
  有排卵型得功能因素
1 黄体功能不健BBT双相,升温小于10天,超声证实卵巢有排卵现象,在黄体期子宫内膜活组织检查结果与正常月经周期相应日表现差2天以上;常因不孕或流产史就诊;中医辨证以气肾阳虚为主。
2排卵期子宫出血患者主诉经后赤带淋漓数天,测BBT可见在其升温前有少量赤带来自宫腔;激素测定可在正常范围或略有下降;中医辨证以气肾两虚为主。
3月经过多月经周期、经期正常,经量增多(>80m1),色暗红,BBT正常,双相型,经前身上出现瘀斑,舌有瘀点,血激素水平正常,血前列腺素有变化;需经超声检查等除外子宫肌瘤、子宫肌腺病或诊断性刮宫除外子宫内膜病变;中医辨证以气阴两虚、瘀阻胞络为主。
4子宫内膜不规则脱卸月经周期正常,经期延长,经量不明显增多,常在流产或产后发生,月经第5天刮宫子宫内膜检查尚有分泌期表现;中医辨证以气肾两虚为主。
 
  中医辨证月经失调在中医辨证中有虚证、实证,但大部分是虚实夹杂。现列举各主要辨证的内容,并可结合临床观察而综合辨证,如肝肾阴虚、肾虚痰实、肝郁肾虚、肾虚血瘀、脾肾阳虚等;所列证侯,月经失调现象可各不相同,亦可相同,此处均不予列入。
   肾虚一般排卵功能障碍的疾病均列为肾虚证候之一,临床上分肾阳虚或肾阴虚,有部分是肾阴阳两虚并存。
1肾阳虚精神不振,面色晦暗,肢冷畏寒,腰膝酸软,小便清长,夜尿多,有时大便溏薄,舌淡,苔厚,脉细或迟细。
2肾阴虚头晕耳鸣,五心烦热,口千引饮,腰酸眠少,便艰尿黄,颈背、腋下、腰部、外阴有色素沉着,甚至颧红升火,烘热汗出,口舌麋烂.咽干、舌燥,舌质红或暗红,有裂纹,脉细或细数。
 肝郁
1肝郁气滞胸胁、乳房及小腹胀痛,胸闷不舒,时叹息,易心烦,舌苔薄白或燥黄,脉细或细弦。
2肝郁化火心烦易怒,口干,头晕,经前乳胀或头痛日胀,伴心火旺者心悸失眠,舌质红,少苔,脉细数3肝血亏虚头晕,头痛,心悸少寐,心烦易怒,神疲乏力,有时乳胀,舌质淡,苔薄,脉细涩或弦涩。
 脾虚
1脾气亏虚面色萎黄,纳食减少,腹胀便溏,甚则面浮肢肿,舌质淡,苔自,脉濡缓。
2肝郁脾虚情志抑郁,腹胀食少,胁胀作痛,便溏不褒,舌苔薄,脉弦。
3脾肾阳虚形寒肢冷,晨泄,完谷不化,腰膝酸软,面色咣白,或浮肿,少尿,舌质淡胖,舌苔薄白或白滑,脉沉细。
4痰湿阻滞形体渐胖,以腹部为主,神疲嗜睡,身重或少动,胸闷泛恶,多痰,带下多色白,舌苔薄,舌胖,脉濡。
  气血不和
1气不摄血经色淡,面色咣白,气短懒言,肢软无力,或少腹空坠,或心悸怔忡,舌淡,脉细。
2气滞血瘀经色暗,少腹胀痛,拒按,下血后胀痛减轻,或伴乳胀,舌质暗或有瘀点,脉细、弦、涩。
3气血亏虚经期或经后少腹隐痛喜按,形寒肢疲,头晕目花,心悸气短,舌淡,苔薄,脉细。
  疗效标准
无排卵型
1近期疗效一般中医治疗3个月出现一次排卵为促排卵成功,如仍无排卵可结合西药治疗,但在总结病例中应设有西药或中药对照法,以出现排卵例数和周期数分别进行排卵率统计。
2远期疗效一般治疗后,即使能妊娠,有的病因尚存在。因此对治愈问题尚不能一概而论,暂定以下标准治愈:月经按月来潮,并持续3个月有排卵现象(以BBT、激素测定,超声监测卵泡、子宫内膜或以妊娠为依据),停药后随访1年中月经按月来潮,均有排卵者。显效:月经1~1.5个月来潮1次,3个月内有1次排卵,停药后随访1年中月经能继续规则来潮,半数有排卵现象。有效:月经可1~2个月来潮1次,o.5年内有1次排卵现象。无效:月经可来月经可来潮,但无排卵现象。
   有排卵型
1近期疗效治疗3个月内,月经周期、经期、经量正常,无不规则出血,能妊娠者为恢复正常,或基础体温升温天数为12~14天(效果应与西药比较),月经过多者治疗3个月内经量恢复正常为治愈,经量减少1/2者为显效,经量减少1/3~1/4者为有效。达不到上述标准为无效。
2远期疗效治愈:停药1年中月经周期、经期、经量维持正常,无不规则出血,BBT升温天数为12~14天,或有内膜活组织检查证实其恢复。显效:停药1年中,有9个周期月经周期、经期正常,无不规则出血,并有上述BBT证据。有效:停药1年中,4~8个周期月经周期、经期正常,无不规则出血,并有上述BBT证据。无效:停药1年中,只有3个周期月经周期、经期正常,无不规则出血,并有上述BBT证据,其他大部分周期仍是月经失调。
 
 
           口腔专业、整形专业适宜技术与诊疗最优化
  适宜技术标准是对临床诊疗方案选择的最基本标准,因为任何临床技术至少应是适宜的。在适宜技术的基础上,进一步的要求是诊疗最优化原则,是指以最小代价获得最大效果的诊疗决策,也叫最佳方案原则。主要内容包括:效果最好,安全无害,痛苦最小和耗费最少。
  首先,口腔、牙齿、面部外形的缺陷对普通人来说是最直观的问题,同时对社会交往、个体心理状态产生不利影响,因此美观问题往往是许多患者就诊的首要目的,从而也成为口腔医学关注的重点之一。某些专业的设置主要是为解决美观问题,如正颌外科、正畸专业及美容性修复等;而对于牙体牙周等治疗性的专业,在治疗过程中也要兼顾外形、色泽等美观因素。但美观标准是一种主观的判断,不同患者之间、患者与医生之间时常出现差异;即使对同一患者,对美观程度的要求也会随其它方面(如费用、时间等)的考虑而有所浮动。因此美观标准的范围很大。并类同于美容整形手术。
  其次,口腔治疗中健康方面的目标也往往不易把握。1981年WHO制定的口腔健康标准是“牙齿清洁、无龋洞、无痛感,牙龈色泽正常,无出血现象,扩展开来包括“牙、牙周组织、口腔邻近部位及颌面部均无组织结构与功能性异常。这一看似简单的目标,对我国现阶段而言也仍然偏高。
  口腔医学和颌面医学自身的特殊性,决定了其是一种可选择性的活动,选择的主体在于患者本人,表现在是否接受治疗以及接受何种治疗上。另一方面,治疗结果(健康和美观)的评价也主要取决于患者的主观感受。从患者的角度来讲,多数治疗并不是维持生命或基本健康水平所必需的内容,而只是提高生活质量的一种手段,选择这种或那种治疗的区别在于提高生活质量的程度不同。至于疗效的评定,专科医生提出的关于最佳效果的建议是基本的参考,然而在考虑了费用、时间、治疗中的痛苦等因素后,患者对治疗结果的接受情况往往有很大的弹性。例如,有人愿意不考虑花费而追求最佳的治疗效果,有人为节省开销而选择廉价的治疗方案;而对于某些对全身健康影响不大的疾病,有的患者可能完全不接受治疗。由此可见,患者的健康知识水平、文化素质、对疾病的认识、经济条件等方面直接决定了对治疗技术的选择。尽管难免存在偏颇,但无论如何患者本人的选择在口腔临床工作中应得到充分的尊重,且在治疗设计中仍是优先考虑的因素。
  由于专业化程度更高,因此医患之间的信息不对等性更为明显。医生作为病情和治疗方案的解释者,必须充分尽到告知义务。医生不应出于任何目的而隐瞒实情、诱导患者做出某种决定;同时又必须确保患者清楚地了解了病情、并对治疗结果有了正确的估计。这实际上是一个很困难的工作,但只有这样才能保证患者实现自主选择的权利。患者自身对于口腔疾病的认识、治疗方案的选择、疗效的预期和判断等方面取决于其受教育程度、经济水平、健康观念等方面,因此在不同地区、不同人群间存在很大的差异。事实证明,对于颌面健康的重视程度,经济发达地区普遍高于落后地区,城市普遍高于乡村;而前者在选择治疗方案时往往会更多的考虑疗效方面的因素。
  颌面专业诊疗对医生的具体操作水平有很高的要求,后者很大程度上决定着治疗的成败优劣。因此,理论上颌面治疗的价值组成中,医生的劳动应占主要部分,其次是技术的成本,再次是材料、设备、药品等。然而在实际临床工作中这一顺序是被颠倒了的,材料的档次占据了治疗费的大部分,而医生的劳动价值几乎毫无体现。类似于临床内、外科的“以药养医”,口腔科也出现了以材料养医、以设备养医的不良态势。这一方面影响了医生对治疗方案的取舍,使其出于经济利益而无原则地使用昂贵材料;另一方面也误导了患者,使许多患者认为材料的差别唯一地或主要地决定治疗的效果。而这方面问题的解决,有赖于整个医疗体制的改革。
  例如,对于第一磨牙大面积缺损、慢性牙髓炎伴根管钙化的病人,初步的治疗设计可以有四种方案:
(1)显微根管治疗+铸造桩核+金瓷冠修复(约5 000元);
(2)根管塑化治疗+树脂充填(约500元);
(3)拔除+活动义齿修复(约500元);
(4)拔除+种植义齿+金瓷冠修复(10 000元以上)。
分析以上方案:方案(1)的设计从专业角度来看最为合理,预期疗效最佳,应该是一种理想的治疗方案,对经济条件好者较为合适,缺点是花费较高;方案(2)和(3)的治疗效果尽管较差,但对一部分患者来说,该结果并不是不可接受的——尤其在与方案(1)的治疗费用比较之后,因此对那些经济条件差且对治疗
结果要求不高的患者适用;而方案(4)出发点不明确,违反了治疗设计中的尽量保存健康组织的原则,无端地增加了治疗的复杂性和风险,并且治疗花费过于高昂,因此这种设计不合理,不属于适宜技术。
 诊疗最优化与过度医疗
与其它临床医学专业类似,过度医疗问题主要见于两个方面:
(1)为追求经济利益而采用不必要的昂贵的治疗项目,例如上文例子中的将可以保留的牙拔除后做种植修复。
(2)防御性医疗:防御性医疗是指医务人员为了减少医疗风险,保护自我而实施的偏离规范化医疗服务准则的医疗行为,例如,为避免治疗失败,将小面积充填的牙齿做全冠修复等。但口腔临床工作中的过度医疗比重相对较小,且与诊疗的最优化追求较难区分。这是因为:
(1)患者的自主选择性以及对于口腔健康普遍的不重视态度,使他们不愿意接受费用过高或过于繁琐的诊疗项目,从而客观上减少了过度医疗现象。
(2)我国口腔医学的较低水平决定了可能存在过度医疗的治疗技术较少,且多数情况是所采用的技术对疗效的提高与花费不成比例,例如,前牙不锈钢烤瓷冠、金瓷冠、全瓷冠,三者的美观效果实际上依次明显提升,但如果某些患者对此并不十分重视,便会对费用的悬殊提出质疑,认为后者是过度医疗。
(3)口腔科许多项目实际上已经超出医疗范畴尤其是美容相关项目),例如,有人在牙齿上镶嵌钻石,类似的情况就不适合用过度医疗来界定。因此,不应该出于避免过度医疗的考虑来否定推行最优化的诊疗。
                                    
 
 
             综上所述,医疗一般会出现不履约行为,和过度医疗的可能。一旦可以了解疾患的诊疗标准才可以避免不履约和过度医疗。
 不履约主要表现为:
  1,不履行是指债务人拒绝履行债务的行为。债务人不履行合同既可能是故意毁约行为,也可能是因履行不能所致。在医疗合同的履行过程中,如果医疗机构或医师拒绝对患者予以诊疗,或出于患者不能承担医疗费,而拒绝为患者提供治疗的,则属于不履行行为。但对于履行不能,理论上虽可成立主观不能,但原则上无成立客观不能之余地。因为医疗合同之履行,医师并不能保证一定能治愈某一疾病,只要医师对患者的病情加以观察、诊断、治疗,并于医疗过程中尽到对患者身体、心理健康的照护,即应认为系合同义务之履行,而无客观不能之情形。
 2,迟延履行,迟延履行是合同履行期限届满而未履行债务。如果合同约定了履行期限的,履行期限到来,债务人未履行即构成迟延履行,如未约定的,债权人可随时要求债务人履行,但应给予合理的履行期,期届满仍不履行的,即属于迟延履行。至于医疗合同,一般并未约定履行期限,对此一般应根据交易习惯予以确定。对于门诊患者,医师应根据挂号顺序对患者进行治疗;对急诊患者,则应立刻采取抢救治疗措施,不得迟延,否则构成迟延履行。同时,持续接受治疗的患者,医师也应根据患者疾病的发展、病情的诊断结果及诊疗规范,及时给予适当的治疗,如不当延误,也属于诊疗债务的迟延履行。
 3,不适当履行,不适当履行是指债务人的履行在质量上不符合合同约定的情形。履行的质量构成医师诊疗是否适当的重要判定标准,如果医师的诊疗在质量上不符合法定或约定的要求并造成患者损害的,即可认定该诊疗行为构成违约。不适当履行是医疗违约行为最主要的一种形态,实践中多数医疗违约行为都可纳入此类。由于医疗行为的对象是患者的身体,如有债务的不适当履行,往往导致患者其他人身健康损害,系加害给付行为,从而出现违约责任和侵权责任的竞合。
 4,其他不完全履行是指除瑕疵履行之外的,债务人未按合同约定的标的、数量、履行方式和地点而履行债务的行为,包括部分履行、履行地点、方式不适当和其他违反附随义务的履行等。具体到医疗合同中,主要表现为:医方违反说明告知义务、违反保密义务、对药品、血液制品、医疗器械等医用产品的不完全给付等。这里仅就履行数量不符合约定这一违约形态予以特别阐释
  基于医疗服务的特殊性,医疗债务的履行具有以下特点:
(1)人身信赖关系构成健康事务委托之基础。一般认为专家有对于自己的专门领域的工作具备最低基
准的能力的保证,患者唯有信赖医师具有作为医师的技能、能力 ,医患关系方得以展开。而正是这种人身信赖关系使得医师对患者承担更为严格的注意义务;
(2)医疗债务的内容随着履行过程的展开而具体化。基于医疗的特殊性,一般情况下医患双方无法在医疗合同的订立之初约定医疗债务的具体内容,这决定医疗债务具有抽象性、概括性的特点,患者只能期待医师依其技能施以适当的治疗,而在治疗过程中随着疾病的发展、转归、诊断与治疗的逐步展开,医疗债务的具体内容逐步明确化和具体化;
(3)债务履行的裁量性。医疗的专业性和技术性很大程度上决定医师在医疗服务的给付过程中具有高度的裁量权,医师可依据其专业知识与技能自主决定和选择适当的医疗措施。尽管医师的诊疗权越来越受到患者知情同意权的限制,但并不否定医师在诊疗过程中专业判断的自主性,否则医师将沦为消极听
任委托人(患者)指示的匠人;
(4)医疗债务履行的手段性。医疗合同虽是以处理一定事务为目的的契约,但其债务并非是达成某种特定结果的“结果债务” ,而是作为克服疾病手段来实施的手段债务。因此,医方在合同上的债务并非达成某种结果(疾病的治愈) ,而是以此为目标而采取与其医疗能力和医疗条件相适应的医疗措施,对患者实施符合医学规范的合理处置。
 医疗行为是否构成违约,其关键是判断该行为是否违反合同义务,但医疗合同的特殊性在于双方当事人不太可能、事实上也无法对合同内容进行约定,这就导致医疗合同义务的来源更多来自于“默示”义务,即医疗法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规所规定的义务。既然医疗服务合同中没有约定医疗机构提供的服务内容、质量,到底怎样才算违反合同约定应当承担违约责任,就会因没有明确的标准而陷入困境。
 
  过度医疗
具体来讲,它带来的社会问题,即它的危害表现如下:第一,浪费医疗资源,导致高昂的医疗费。过度诊疗使得患者必须支付大量的医疗费用。同时,过度诊疗的过程也浪费了大量的人力、物力,造成医疗资源的浪费。有数据表明,2009年,我国平均每人1年输液达到了8瓶,而国际上的平均水平却只有2.5~3.3瓶平均水平。③从输液这一项,就可看到过度诊疗造成医疗资源的浪费问题不容忽视。第二,破坏医患关系,危害社会的诫信建设和稳定。过度诊疗的存在破坏了公众对医生的信任,导致社会诚信建设的危机。同时,它也使得患者仇恨医护人员和医疗机构,造成医患关系紧张,从而也威胁到社会的安定与团结。第三,给患者带来更大的痛苦。患者接受不必要的诊疗,受到药物等副作用的侵袭,使得原本不好的身体雪上加霜。过度诊疗给患者的身体带来了更大的痛苦,更有甚者,会出现许多像赵本山小品中所上演的“站着进去,躺着出来”的场面。
 过度诊疗的判断标准
1.医师是否充分履行了应有的注意义务医师在诊疗过程中是否尽了应有的注意义务,这是至关重要的。司法机关在界定是否存在“过度诊疗”时,要充分考虑这一点。也就是说,医务人员要及时、合理地给患者作出诊断并实施合理的医疗。当然,如果医师不对患者进行相对全面的化验、仪器检查。那么多疾病诊断是难以确立的。所以,如果仅仅规定医师是否及时、正确诊断的“义务”,同时制止医师对患者进行相对全面的化验,或者最后谴责医师做的都是无用的化验、诊疗。很显然,这也是很不公平的。
2.建立评判过度诊疗的标准
可以考虑将卫生部门制定的“临床路径”,以及多家专科学会颁布的多种疾病诊疗常规、诊疗指南作为评判是否存在过度诊疗的标准。来自中国之声的报道,由卫生部下发的((临床路径管理试点工作方案》提出,要在多家家医院进行多个专业、多个常见病种的临床路径管理试点工作,以求得到在全国范围内推广临床路径的经验和依据。临床路径管理力求针对各种疾病而事先设计好诊断和治疗的路径,它以临床最新技术为依据。据此,医护人员为每一位病人制订诊疗的日程表,然后,医护人员按照日程化的诊疗护理常规为病人提供临床服务,从而实现同类病人得到同样治疗的效果,进一步地避免过度诊疗的发生。通过临床路径的管理,医护人员的工作效率得以很大程度地提高,同时也可有效地提高医疗质量,避免过度诊疗的发生。
 3,过度诊疗的构成要件,过度诊疗行为是相对独立的一种诊疗侵权行为,它的构成要件如下:
(1)过度诊疗行为的主体要合格。在这里,过度诊疗的主体指的是医疗服务机构或者合法的医护人员、合法的医疗保健机构及服务人员。也就是说,非法的行医者,以及药店的服务人员不在此列。
(2)实施了过度诊疗的行为。顾名思义,它是指医疗机构或者医护人员提供的服务超出了个体和社会医疗保健的实际需求,是没有必要的诊疗行为。
(3)要有诊疗损害结果的发生。如果只有过度医疗行为,但是,却没有造成损害后果的,则不是法律意义上的过度诊疗。
(4)过度诊疗行为与诊疗损害结果之间存在因果关系。实践中,一些患者特殊的体质、复杂的病情或者意外事件、不可抗力等因素都可以导致不良结果的发生。所以,诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系尤其重要。如果损害和过度诊疗没有因果关系,那么,就不属于诊疗过度。
(5)医方要有过错存在。在过度诊疗行为中,医方的过错指的是,医师的行为违反了法律、行政法规等规定的义务或责任。其中,过错包括故意和过失两种,如果医师故意造成患者人身伤害的。那么,可能构成刑事犯罪。