鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科的一种常见病,偏曲严重者不仅影响生活质量,也影响面部美观。目前对鼻中隔偏曲所致的鼻腔阻塞程度的判断一直缺乏有效的量化指标,临床建议通过鼻阻塞这一主观症状的评价客观化并结合患者的主观感受来综合判断鼻阻塞的程度,进而判断是否需要手术治疗至关必要,也为手术疗效的判定提供了客观依据。鼻中隔偏曲矫正术对改善鼻中隔偏曲患者的鼻塞症状疗效肯定,其疗效评估应通过主观感受和客观检查综合判断;鼻腔通气功能客观检查可以量化,直观的说明手术前后鼻腔气流阻力和鼻腔结构的变化,是很好的评价参数,但并不与患者的主观感受保持一致。
以下我们简述鼻中隔手术的选择:从骨的生长发育角度来看,颅骨完成发育较早,而鼻中隔软骨发育完成较晚,即在额骨与上领骨、腭骨发育完成时鼻中隔软骨还在生长。因此,鼻中隔的上下均已固定,会因为无法延长而形成上下的应力关系变异,其主要集中于较薄弱的鼻中隔软骨与周边骨之间的连接部位,可能是鼻中隔偏曲形成的最主要因素。鼻中隔黏膜下切除术采用的切口为传统弧形切口,切除偏曲部分软骨,但是鼻中隔黏膜下切除术有其不可避免的缺陷一鼻中隔穿孔,因术中切除了大部分鼻中隔软骨,如操作中两侧对应部位黏膜撕裂,术后穿孔的可能性较大。鼻内镜下鼻中隔三线减张术是按照鼻中隔偏曲产生的生物力学规律,设计一种新的改良鼻中隔矫正手术术式。其特征如下:保留大部分鼻中隔软骨和正常骨性支架;只切除三条张力线区域部分少许软骨及骨质,解除导致鼻中隔偏曲的应力。该术式保留了偏曲的软骨和骨质,这也是与传统术式的主要区别之处。鼻内镜下用三线减张法进行鼻中隔成形术简单易行,安全可靠,鼻中隔畸形矫正充分,有利于术后鼻腔代偿性改变向着生理状态转化,最终恢复鼻腔.鼻窦生理功能。尽管鼻中隔偏曲的特点和形式多样,但通过切除三线张力区域,消除鼻中隔软骨和骨质之间的张力,可同时解决鼻中隔前位、后位、高位偏曲和嵴、距状突等局部畸形,不仅避免了术后黏膜撕裂、术后穿孔、术后鼻梁塌陷等并发症的发生,而且也符合鼻中隔偏曲产生的生物力学规律,将手术上升到微创水平。相对于鼻中隔黏膜下切除术而言,鼻内镜下鼻中隔三线减张术治疗鼻中隔偏曲手术过程简单、易学;术中使用手术器械较少;术中及术后出血量少;术后并发症的发生率较低;术后愈合较快。因此,鼻内镜下鼻中隔三线减张术对鼻中隔偏曲治疗效果优于鼻中隔黏膜下切除术,值得在临床上推广应用。
三线减张手术过程描述:
1,麻醉 全身麻醉较局部麻醉出血量多,可能与全身,麻醉药物致血管扩张有关。丁卡因加肾上腺素的表面麻醉联合利多卡因局部阻滞麻醉基本能满足鼻中隔矫正术的需要 ,故大部分病例应该采用局麻。鼻中隔感觉主要来源于筛前神经 、鼻后上神经内侧支 ,作者体会嗅裂区 、蝶腭神经节处 、鼻丘这3个部位放置麻醉棉片很关键 ,若棉片无法达到嗅裂区 ,可仰头用丁卡因与肾上腺素混合液分次少量滴入的方法 ,药物可很好到达嗅裂区甚至蝶筛隐窝起到较好的麻醉效果 。 局部阻滞麻醉至少应注射至鼻中隔中段 ,对于有文献报道棘突处局部麻醉能起到水分离的效果 ,效果并不明显 。经临床观察 ,全身麻醉联合局部麻醉较单纯全身麻醉出血少(考虑可能与肾上腺素收缩血管及局部麻醉增强减少手术刺激引起局部微血管反应有关) ,且能减少全身麻醉药物的剂量 ,从而减轻全身麻醉术后的不良反应 ,故对伴较重鼻窦炎 、估计手术时间长者可采用全身麻醉联合局部麻醉 。
2,切口选择 左侧 Killian切口仍较为常用 ,熟练者切口可,选择凸侧或根据偏曲情况选择切口位置 ,亦可采用鼻小柱切口。切口靠前张力较小 ,但分离至软骨膜相对不易 ;切口靠后 ,容易分离但张力较大 ,术中切口黏膜容易撕裂。 伴低位偏曲者切口可适当向底部延长,呈“L”形 ,若无低位偏曲切口不必普遍延长或过分延长 ,因为此处有鼻翼基底动脉走行 ,可导致出血 ,影响手术进程。 轻中度偏曲者采用直切口或弧形切口即可 ,高位偏曲者切口适当向上方延长呈倒“L”形 ,前端偏曲明显者“C”形切口能降低切口张力 ,单纯棘突可采用局部切口。做切口时刀面与鼻中隔尽量垂直 ,切口斜面增大切口出血增加 ,术中负压下切口黏膜瓣更容易关闭 ,影响操作。
3,分离 软骨膜下分离既容易又安全,分离时呈“扫地状” ,在方形软骨与筛骨垂直板交界处采用“软骨‐骨离断法”分离。黏膜下分离常渗血 ,影响手术 ,且黏膜容易破损 ,术后鼻中隔血肿的概率亦增加 。以方形软骨下方骨连接为界 ,将鼻中隔手术进路分为同侧、对侧上 、下共 4 个通道 ,最常用为双侧上方“两通道”入路 ,基底部棘突或嵴突可增加偏曲侧下方一通道 ,即在功能性鼻重建外科学中所描述的经典 MP 进路 ,必要时可扩展为4个通道 ,特别是既往外伤者比较适合 ,孤立的棘突或嵴突可局部切除采用单通道进路。
4,偏曲部位的处理 根据鼻中隔偏曲产生的生物力学原理 ,因发育不均衡所致的张力作用于鼻中隔软骨的前 、下 、后方而形成3条张力线 ,通过解除3条张力线的张力达到鼻中隔偏曲矫正的目的 ,由于术中保留了绝大部分鼻支架骨 ,更加符合鼻腔生理功能的需要及微创原则 ,减少了手术并发症。并非所有偏曲均一律切除 3 条张力线 ,伴前端偏曲者 ,在切口后方切除 2 ~ 3 mm 之软骨条 ,但此处应避免切除前鼻棘 ,以防鼻小柱变形 ;伴高位偏曲者软骨‐骨离断后咬除筛骨垂直板前缘较厚的骨质 ,但软骨‐骨交界顶端应避免切除 ,避免撼动其间纤维连接 ,特别是筛骨垂直板有高位或大面积偏曲时 ,可将其骨折或条状剪开而不取出 ,或取出压平后植回 ,以防鼻背塌陷 。大部分偏曲常需沿方形软骨与上颌骨鼻嵴、犁骨交界线上方作水平切口 ,沿骨槽“摇门式”切除2 ~ 4 mm 软骨条 。 (2)部分软骨偏曲三线减张后常仍不满意 ,可在其凹面行“十”字、“井”字或“搓板状” 、“网格状”软骨划痕 ,部分高位顽固偏曲出现“帐篷”效应时可将偏曲部位骨折后推向中线或切除后向凸面反折 ,折断压平后反面植回。 (3)棘突或嵴突处往往张力较大 ,常是最易发生黏膜破损的部位 ,采用“楔形切除法”在处理棘/嵴突时先分离对侧 ,保证对侧黏膜完好 ,采用 3通道分离后 ,将骨嵴呈前宽后尖“楔形”剪开 ,孤立棘/嵴突解除其张力后向不偏曲侧推移以分离顶端黏骨膜 ,然后咬除 ,以减少黏膜破损率。 (4)外伤性鼻中隔偏曲常因骨质连续性中断、重叠 、移位 ,骨膜瘢痕粘连 ,手术难度大 ,易致鼻中隔穿孔甚至手术失败 ,应早期手术 ,在伤后5 ~14 d黏膜肿胀减轻 ,骨折处未形成稳固骨痂时手术较好 ,矫正时应尽可能保持软骨部完整 ,去除过多容易使破坏的支架结构进一步崩塌 ,出现鼻梁塌陷 。
5,黏膜破损的处理 单侧黏膜破损常不需特殊处理 ,双侧,黏膜对穿破损时尽可能保存较大游离骨片放置于黏膜破损处 ,行单侧缝合或双侧减压缝合 ,必要时Ⅰ 期转瓣修补。黏膜破损处由于骨外露 ,常反复结痂 ,若双侧对穿破损 ,回置骨片血供极差 ,骨片颜色逐渐变暗成为死骨 ,最终导致鼻中隔穿孔。 故黏膜对穿破损时最好缝合一侧 ,回置骨片可用生物胶粘贴固定 ,或术后鼻中隔双侧用硅胶片缝合固定 ,以减少骨面干燥、结痂 ,防止痂下感染 ,且硅胶片可长时间放置 ,以避免术后换药致创缘移位或加重损伤 。
6,术中出血的处理 在切除上颌骨鼻嵴时 ,常损伤自切牙,孔向上穿出的腭大动脉终支而出血 ,是鼻中隔血肿最常见原因之一 。一般用肾上腺素纱条压迫或持针器钳夹上颌骨鼻嵴常可止血 ,若止血失败 ,可使用单极电凝结合自制带绝缘套的细金属吸引管止血 ,对仅有鼻嵴偏移者可将下方骨折后复位即可达到矫正偏曲的目的 ,从而避免低位凿除而出血 。
7,缝合及填塞 切口缝合 1 ~ 2 针可防止软骨外露结痂致,切口愈合延迟 ,亦避免填塞时切口黏膜移位使局部变厚致鼻阈狭窄 ,影响疗效,若术中出血少可采用鼻中隔黏膜瓣连续缝合法 ,避免填塞引起的痛苦 ,值得借鉴 。 骨部偏曲为主者用膨胀海绵填塞双侧鼻腔对称性较好 ,软骨部偏曲为主者 ,用凡士林纱条填塞 ,凸侧填塞量稍多于对侧 ,有利于塑形 。高位偏曲为主者高位用少许凡士林纱条压迫后填塞硅胶管 ,可减轻填塞的疼痛 ,且能保持术后鼻腔通气。
综上所述,鼻中隔手术成功的标准依然具有外科手术的两个必须前提:适应症选择,和操作的细致。患者需要大体了解手术过程才可得到良好的治疗效果。