术前心理护理 做好心理和精神上的准备,食道癌患者得知病情,精神容易崩溃(尤其是家庭顶梁柱患者),表现为求生的欲望十分强烈,迫切希望尽早手术以求康复;对进行性加重进食困难,日渐减轻的体重焦虑不安;担心家庭的未来;担心手术是否彻底切除病灶,预后如何,今后的生活质量如何;怕麻醉意外、怕术后疼痛(各种管道及切口)、怕术后放疗、化疗;担心术后出现并发症,担心经济问题等而表现出日益紧张、焦虑、恐惧、悲观等情绪,甚至损伤后患者在白天坐位时,肾素、醛固酮比正常人明显升高,醛固酮可引起水的重吸收增多,尿量减少,而夜间平卧位时,肾素、醛固酮分泌降低,使肾重吸收水减少,导致夜间尿量增多。可在术前行排尿训练。
术前应补充足够的蛋白质、维生素给予支持。保证营养摄入。(1)口服:能口服者,指导患者合理进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质和半流质饮食。观察进食反应,若患者感到食管黏膜有刺痛时,可给予清淡无刺激的食物;若不易进食较大、较硬的食物,可食半流质或水分多的固体食物。(2)若患者仅能进食流质或长期不能进食且营养状况较差,可以补充液体,电解质或提供肠内、肠外营养。
锻炼呼吸功能 指导并训练患者有效咳嗽和腹式深呼吸,以便术后减轻切口疼痛、主动排痰,达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的作用。吸烟者劝其戒烟。
护士需要进行的术前各项准备工作有: 肝肾功、心肺功能检查、术前四项、出凝血时间等。胃肠道准备:(1)食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症、术前1周遵医嘱给予患者分次口服抗生素溶液可起到局部消炎、抗感染作用。(2)术前3 d改流质饮食,术前一日禁食。(3)对进食后有滞留或返流者,术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100 ml+抗生素,经鼻、胃管冲洗食管及胃,可减轻局部充血水肿,减少术中污染,防止吻合口瘘。(4)结肠代食管手术患者,术前3~5 d口服抗生素;术前2 d进食无渣流质,术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。(5)手术日晨常规置胃管,通过梗阻部位时不能强行进入,以免穿破食管。可置于梗阻部位上端,在术中直视下再置于胃中。
术后护理
食道癌切除术手术范围大、时间长,需显露颈、胸、腹等部位,加之患者身体虚弱,术后护理是比较重要的。
1 严密观察生命体征, 术后心电监护 全麻未醒和清醒后6~12 h内,每30 min监测1次,6 h后1 h监测1次。平稳后每2 h监测1次。术后重视体温观察,术后心率常在120次/min以上,体温出现高热,一般在3~5 d后逐渐恢复正常,在3~5 d后必须注意有无吻合口瘘或其它并发症,故在术后1周内必须测T、P、R、BP,每4 h测量1次。
2 改善缺氧状况 因开胸影响氧气吸入, 以至影响整个病情。故应注意持续低流量吸入、严密观察、准确记录。食道癌术后应密切观察呼吸状态、频率和节律,听诊双肺呼吸音是否为清音,有无缺氧征兆。气管插管拔出前,随时吸痰,保持气道通畅。术后第1日每1~2 h鼓励患者深呼吸、吹气球1次,促使肺膨胀。痰多且咳痰无力的患者出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻塞现象时,应立即行鼻导管深部吸痰,必要时气管切开吸痰,气管切开后按气管切开常规护理。
3 做好疼痛护理 伤口和引流管可以引起剧痛,深呼吸和咳嗽排痰均可使疼痛加剧。因而易发生肺炎或肺不张等并发症。术后鼓励患者咳嗽排痰是一项重要措施。除按医嘱给予止痛剂,如杜冷丁50 mg,也可轻捶背部,使痰液脱离呼吸道而排出;也可用雾化吸入,使痰液稀释软化便于排出,一般1次/2~3 h,每次15~30 min。
4 保持胸腔闭式引流通畅 做到合理放置管道, 防止受压、扭曲和堵塞,观察引流物的颜色、量和性状,详细记录。观察水封瓶内水柱波动情况,水封瓶并不能高于胸部,引免引流液倒流,每次更换胸腔引流瓶,必须严格执行无菌技术操作,操作正规,防止空气进入胸腔,24 h更换水封瓶。 胸腔闭式引流管于术后48 h可根据引流出的量及肺复张情况考虑拔管,一般在3~5 d拔除。
5 保持胃肠减压及静脉输液通畅 将胃肠减压负压瓶置于床旁,用别针固定于床单上防止脱出,观察吸出的颜色及量、性状和气味,做好准确记录,保持胃管通畅。术后6~12 h内可从胃管内抽出少量血性液体或咖啡色液体, 以后引流液颜色等逐渐变浅,经常挤压胃管,勿使管腔堵塞。胃管不通畅时,可用少量生理盐水冲洗并及时回抽, 避免胃扩张增加吻合口张力而发生吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情,不宜再盲目插入,以免戳穿吻合口,造成吻合口瘘。胃管是此病减轻腹胀,摄入营养的主要渠道,所以应严格掌握指征, 必须是在可以由口腔进食的情况下方可拔胃管。
6 做好术后饮食管理 为使创面早日愈合, 术后应严格禁食。术后第5天开始经口进液体,每小时100 ml左右,防止吻合口瘘和吻合口狭窄。无异常者,第6天开始服全量流汁,如米汤、无渣肉汤、牛奶等,严密观察无异常时,第12天开始进无渣半流。凡开始进食均应嘱患者坐起,防止食物残流在吻合口处。嘱患者在术后进食期间不可下咽唾液,以免感染造成食管吻合口瘘。
7 预防并发症 每2 h翻身拍背, 轻揉受压部位, 作有效深呼吸,防止压疮及肺感染。胃肠造瘘术后患者观察瘘口周围有无渗出液和胃液漏出。应及时更换渗湿的敷料并在瘘口周围涂氧化锌软膏或凡士林纱布保护皮肤,防止发生皮炎。暂时性或用于管饲的永久性胃造瘘管均应妥善固定,防止脱出、阻塞。
8 放疗、化疗期间护理 向患者解释治疗的目的,放疗化疗后患者出现倦怠感,食欲不振、恶心等症状,应充分休息,避免体力消耗,注意合理调配饮食,以增进食欲。有恶心、呕吐者给予对症治疗,以缓解症状。放疗、化疗可致造血系统受抑制,血白细胞计数减少,患者易发生感染,应限制会客,注意口腔卫生,防止上呼吸道感染。放疗患者应注意保持照射部位皮肤清洁,防止放射线对皮肤的损伤。
9 结肠代食管术后 保持置于结肠袢内的减压管通畅。注意观察腹部体征,发现异常及时报告医生。若从减压管内吸出大量血性液体或呕吐大量咖啡样液体并伴全身中毒症状,应考虑代食管的结肠袢坏死,应立即通知医生并配合抢救。结肠代食管的患者,因结肠逆蠕动,患者常嗅到粪便气味,应向患者解释原因,并指导其注意口腔卫生,此情况于半年后能逐渐缓解。
10 活动及休息指导 嘱患者取半坐卧位,防止进食后反流、呕吐,利于肺膨胀和引流。适量活动有助于(1)增强肺通气利于分泌物排出,减少肺部并发症;(2)促进肠蠕动早期恢复、减少腹胀、增进食欲;(3)促进血循环、减少下肢静脉栓塞;(4)术侧肩关节运动可防止关节强直、废用性萎缩;(5)振奋精神,促进康复。活动时应注意掌握活动量,避免疲劳,保证充足睡眠。术后早期不宜下蹲大小便,以免发生体位性低血压及意外。
11 饮食护理 食道癌患者的饮食不同一般患者的饮食,由于食道完全梗阻.息者进食时狠容易滞留,咽下去就吐不出来,较为痛苦。饮食原则是尽量减少对食道黏膜的刺激.以流质、半流质为宜.避免粗糙刺激性食物.温热适中,不吃过酸过碱的食物,以高蛋白高热量食物为主.禁食干、炸、硬、辛辣饮食以及烟酒;患者尽量避免卧位饮食.采取半坐位或站位饮食.保证饮食畅通.进食后戗少量温开水,以冲洗食道黏膜,避免食物残渣残留而导致食遭黏膜炎症。如果被食物卡住.可拍打腰部帮助食物的吐出或咽下,如上方不能奏效.怀疑食物滞留在支架上.可及时通知医生.进食时,容易出现恶心呕吐者,可以少食多餐,必要时可以申请经脉营养。