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三叉神经痛

发布时间:2016-03-09浏览:297次


  三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)一般可由于中枢疾患引起,可以由脑水肿、表皮样囊肿引起,但多数TN尚无明确临床证据证明病因。其可探考的病因有:
  1,血管压迫 三叉神经进入脑桥处是一段长约数毫米的,裸区,无髓鞘包绕,为中枢神经与周围神经的移行区(rootentry zone,REZ),此区域受搏动性的血管压迫,即微血管压迫(microvascular compression,MVC)或神经血管冲突致病。是目前被广泛接受的导致 TN 的原因 。小脑上动脉是最常见的责任血管,其次是小脑前下动脉、基底动脉 ,其他包括小脑后下动脉、脑桥横静脉、岩静脉、基底静脉丛等,少见的情况亦可是动静脉畸形及变异的血管。在责任血管中,以动脉压迫最容易导致 TN 的发生,因动脉的搏动性强,最易造成 REZ 损伤及三叉神经近端区域的脱髓鞘改变。 微血管减压术正是基于这一病因假设,并且一直沿用至今,是神经外科学治疗原发性 TN 最重要的方法之一,绝大多数患者术后得到完全或部分缓解,这是血管压迫理论最具说服力的证据。
  2, 桥小脑角、中后颅窝发育异常 人体的卵圆孔是不对称的,右侧小于左侧,约 19% 的人右侧卵圆孔孔径比左侧小 1 mm 以上;而约有 17% 的患者微血管减压术后症状无缓解,两者比例非常相近;另外,尽管仅有 8% 的圆孔不对称,但均是右侧小于左侧。上述事实指向作为三叉神经上颌支和下颌支通过的圆孔和卵圆孔的解剖学特点,即右侧小于左侧,是TN的另一个诱发原因。颅底骨性发育异常或畸形如扁平颅底、颅底凹陷症、软骨发育不良等造成后颅窝空间狭小,组织结构拥挤,三叉神经被挤压于脑实质与颅底骨性结构之间,或由于变形的血管压迫,从而导致 TN 的发生 。
  3,占位性病变 继发性 TN 多数由桥小脑角区的肿瘤或肿,瘤样病变引起,常见肿瘤包括神经鞘瘤(最多见的是听神经鞘瘤)、脑膜瘤、表皮样囊肿、结核球、脂肪瘤以及其他一些囊肿和肿瘤,还有来自椎基底动脉系统的血管畸形如动脉瘤、动静脉畸形、异常血管袢,还可以是蛛网膜囊肿或粘连 。这些占位性病变可以直接压迫或浸润三叉神经脑池段,尤其是 REZ,也可以通过挤压后颅窝脑组织结构或通过变形血管间接压迫三叉神经而导致 TN。
  4,其他病因 TN 的一些独特的症状特征,如常有扳机点、,女性多见、轻微刺激皮肤可导致发作、疼痛为阵发性且极强烈、早期常为三叉神经单一属支发病,这些均不符合压迫致病的特征,因此提出扳机点区神经末梢或皮肤感受器的异常,如钠离子通道或钙离子通道异常,导致所属区域对刺激反应的敏感和异常,从而解释轻微刺激导致 TN 阵发性发作。糖尿病患者中 TN 的发生率显著升高。另外,牙源性感染 、淀粉样瘤也可以浸润累及三叉神经根、神经节及周围神经导致 TN,少见情况下风湿病亦可伴随 TN 的发生 ,亦有报道三叉神经 REZ 以及脑桥梗死或缺血灶可导致 TN。TN还常伴有三叉神经的营养不良。
 
治疗:三叉神经痛首选药物治疗,患者一般服用卡马西平、苯妥英钠等药物后症状缓解,但仍有部分患者应用药物治疗无效、过敏,或产生头晕、共济失调、肝肾功能受损,甚至出现再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症等并发症。因此,对此类患者采用外科手术治疗是很好的选择。外科手术包括射频热凝术(PRT)、甘油注射阻滞术(PRGR)、经皮穿刺微球囊压迫术(PBc)、立体定向放射外科治疗(sRS)和微血管减压术(MVD)等。
 1,PRT 通过控制温度,选择性地破坏三叉神经传导痛温觉的无髓鞘A及C型神经纤维,保留了传导触觉的有髓鞘A一仅和B神经纤维,使患者既能缓解疼痛,又保留了面部触觉。手术采用前入路穿刺法,从患侧口角外侧2.5~3.0 cm处进针,在x线机监视下将特质的电极引进卵圆孔,根据患者对电刺激的反应确定放置电极的位置,开动热频电流达到治疗目的。PRT后主要并发症为面部麻木、感觉减退、角膜反射消失、角膜炎、角膜溃疡、咀嚼肌无力等。
 2,PRGR 此术穿刺方法与PRT相似,即在x线引导下,将穿刺针引进卵圆孔,当套管位于三叉神经池内位置时,将有脑脊液从针内流出。通过调整甘油注射剂量和患者头部位置,立体定向选择性PRT加甘油注射治疗三叉神经痛,具有安全微创、定位准确、疗效可靠、可重复治疗等优点。
 3,PBC 此手术操作完全、快速,由于在全麻下施术,故患者痛苦小、安全性高,尤其适合不能耐受开颅手术的老年患者。手术采用Hartel前入路穿刺法,在x线引导下,将内含钝头针心的14号穿刺针引进卵圆孔,撤出针心,放入4号Forgany球囊导管,在侧位x线监测下注入非离子型造影剂欧乃派克,直至球囊呈现乳头凸向后颅窝的“梨形”,然后压迫三叉神经半月节数分钟。术后疼痛即刻消失率为100%,5年复发率约20%,10年复发率为28%,复发多发生在术后第2年,同侧面部感觉减退占17%,大部分患者出现咀嚼肌无力(多在3个月内恢复),无角膜并发症及痛觉缺失出现。
 4, SRS 也称为γ刀治疗,此术将立体定位框架置于患者头部,通过定位,以三叉神经与脑干交点前方2—4 mm作为靶点,再以单次大剂量放射线集中照射靶组织,使之产生特殊的放射生物学效应,发生局部坏死或功能改变,以达治疗目的。目前多采用MRI定位,可提供更高的分辨率及原始影像学特征。其1、3年有效率分别为57%、55%,面部麻木占25%,感觉减退占12%;射线剂量(70~90 Gy)、年龄、既往手术史及面部麻木等与术后疼痛的缓解程度无关,但大剂量照射有增加术后面部感觉减退的风险。SRS的主要缺点是复发率高、疼痛延迟缓解。由于SRS治疗创伤小,安全性高,且术后并发症少,故渐成为治疗三叉神经痛的首选方法之一;但其远期疗效仍待进一步考证。
 5,MVD 目前,MVD已成为治疗三叉神经痛的首选外科疗法。患者术前需常规行双侧三叉神经3D—TOF核磁共振体层血管造影,显示三叉神经根及周围血管影像,其敏感性为80%~95%,同时可排除桥小脑角占位性病变。手术在全麻下进行。目前,神经减压的方法主要有垫片法、支撑法、悬吊法。采用悬吊法对三叉神经痛患者行神经减压,术后疼痛消失率为100%,随访2年无一例复发。其会出现的严重并发症有小脑损伤和脑脊液瘘的发生。发生率分别为0.68%、2.17%,尚有三叉神经减压术后听力障碍发生率为0.97%。PBC、PRGR、PRT、SRS和MVD治疗三叉神经痛均取得良好疗效。对能耐受开颅手术的患者,MVD为首选的外科治疗方法。
 
中医治疗:
 中医学认为“不通则痛”,经络不通、气血痹阻是导致疼痛的最常见原因。三叉神经痛中医称为“面痛”,其直接的发病机制也是由于经络不通、气血痹阻。采用针灸推拿疗法可起到疏通经络、舒筋散结、行气活血的作用,因而可有效治疗面痛。具体治疗如下:(1)针灸取穴:下关、阳白、四白、夹承浆、阿是穴,操作:毫针刺,施以平补平泻手法,留针30分钟,每日一次,30d为一疗程;(2)推拿主要施术部位为颞下颌关节和咬肌处的阳性反应点(压痛点或肌紧张点),操作手法以按揉法为主,每次20分钟,每日一次,30d为一疗程。